12/03/2022Más sobre dolores abdominales

Las consultas por dolores abdominales en mi consulta de ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESGTIVO  alcanzan un promedio de un 32%.

Generalmente son enfermos que atribuyen sus molestias a algo que ingieren y acuden con dietas en las que predomina la exclusión de gluten o de lactosa, fructosa, y con un exceso de vegetales, obviamente sin mejoría notable. Ya cité(ver web 70.09.l 2015), muchas causas en páginas anteriores de esta web, como las alergias alimentarias, intolerancias hidratos de carbono, intolerancia al gluten tipo celiaquía o no celiaca ( Ramón Tormo Carnicé and Sara Martínez Lagar ACTA SCIENTIFIC NUTRIONAL HEALTH. ISSN: 2582-1423 Volume 6 Issue 1 January 2022, Non-coeliac Gluten Intolerance and Irritable Bowel Syndrome. An Approach to Diagnosis),  parasitosis, candidiasis, infestación por anisakis, infección por HELICOBACTER PYLORI, hernias de hiato, reflujo gastroesofágico, malrotación intestinal, colelitiasis, pancreatitis, infecciones de orina, endometriosis, esofagitis eosinofílica, intolerancia a la histamina, enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Crohn, Colitis  indeterminada,   Colitis ulcerosa, intolerancia a la histamina; hoy quiero citar algunas más.

En lo que concierne la infeccion por Helicobacter pylori, una revisión en USA (H. Pylori Infection in Youngsters Decreasing but Still Prevalent Worldwide, By Marilynn Larkin, february 14, 2022, MEDSCAPE) asegura que ha descendido el  numero de infectados en los últimos años  y que sobre todo es más frecuente en las clases desfavorecidas y en áreas no urbanas. En España no creo que haya grandes diferencias entre las diversas clases sociales, pero si en familias que tienen perros como mascotas; ya demostramos en una serie de unas 20 familias  (The dogs may be a reservoir of Helicobacter Pylori. R.Tormo, H.Segurola, G.Cárdenas,. ESPGHAN. Sorrento 2011) con perros mascotas y niños infectados que un porcentaje muy alto de perros eran portadores de Helicobactr pylori (test de UREA C13 DOB positivo), actuando probablemente como reservorio y fuente de infección; no olvidemos que los niños consideran a los perros como un hermano peludo que camina a 4 patas más tiempo que ellos, al que dan besos en el morro, duermen con ellos en muchas ocasiones..etc..

Otro cuadro que veo con frecuencian y que vengo en llamar el SÍNDROME DEL RUMIANTE es el que prsentan, sobre todo,  mujeres jóvenes o de mediana edad (preparado para imprenta),  que convencidas por modas o artículos en revistas de dietas, ingieren gran cantidad de vegetales , ensaladas, verduras, legumbres, lo que les produce un acúmulo excesivo en el colon de fibras vegetales, que provocan un aumento  de las fermentaciones con hiperproliferación bacteriana y producción de gases que acaban provocando una importante distensión abdominal. El diagnóstico se completa realizando observación de las heces al microscopio tras tinción de una extensión sobre porta y tinción con lugol de la British Pharmacopea, que muestra una enorme cantidad de fibras vegetales. La dosificación de gases en aire espirado (Quintron MycroLizer,USA) pone en evidencia hidrógemo o/y metano muy por encima de 20 y 15 ppm respectivamente.

Otro cuadro que quiero comentar es el de la PANICULITIS MESENTÉRICA (Abdominal pain in the UPPER RIGHT QUADRANT (Google, Last updated: 3/26/2013). La paniculitis mesentérica (PM) es una entidad infrecuente caracterizada por la inflamación crónica del tejido adiposo del mesenterio….( Paniculitis mesentérica como causa de dolor abdominal crónico.  Gastroenterología y Hepatología, Rosa M. Martín-Mateosa,??, Víctor F. Moreira-Vicentea, Ana Burdaspal-Moratillab, Jose Ignacio Gallego-RiveracVol. 37. Núm. 5., páginas 297-299 (Mayo 2014), En este cuadro el dolor abdominal es la manifestación más común y su diagnóstico se basa en la confirmación histológica de hallazgos indicados previamente mediante pruebas de imagen.

Los autores presentaron el caso de una mujer de 51 años derivada a las consultas de digestivo para estudio por un cuadro de dolor abdominal de 1 año de evolución.

Sin factores de riesgo cardiovascular, entre sus antecedentes destacan los diagnósticos de trastorno de ansiedad, cólicos renales de repetición, apendicectomía y tonsilectomía en la infancia.

El dolor se localizaba en la región mesogástrica de intensidad leve-moderada. No mejoraba de forma significativa con analgésicos comunes. Se acompañaba de sensación de plenitud posprandial, saciedad precoz y un discreto aumento del número habitual de deposiciones sin productos patológicos. No refería fiebre ni síndrome constitucional asociado.

En la exploración física presentaba un abdomen globuloso con leve dolor a la palpación profunda en mesoepigastrio, sin datos de irritación peritoneal.

Analíticamente destacaba un discreto aumento del fibrinógeno, la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación. La ecografía abdominal, un tránsito intestinal baritado y una colonoscopia con ileoscopia no mostraron alteraciones relevantes.

Ante la persistencia de los síntomas sin respuesta a medidas convencionales (analgésicos y antiespasmolíticos) y el aumento de los marcadores analíticos de inflamación, se decidió solicitar una tomografía computarizada (TC) abdominal. Esta evidenció un aumento de densidad y engrosamiento de la grasa intraabdominal compatible con paniculitis mesentérica (PM) .

Tras excluir otras enfermedades relacionadas, se inició tratamiento con calcio, vitamina D y prednisona 40mg/día durante el primer mes, seguido de una pauta descendente 5 meses más. La paciente no presentó una mejoría significativa del dolor, por lo que se decidió suspender los corticoides y prescribir tamoxifeno, 20mg/día.

A los 4 meses del inicio del tratamiento con tamoxifeno la paciente experimentó una importante mejoría de los síntomas, que se ha mantenido en sucesivas revisiones tras 3 años de seguimiento. Sin embargo, las TC de control realizadas a los 12 y 24 meses de la toma de biopsias, no han mostrado variaciones significativas con respecto a las imágenes iniciales .

El espectro patológico del mesenterio incluye diferentes entidades, además de la PM. Otros componentes, como la fibrosis o la necrosis grasa, también suelen estar presentes en proporciones variables, y este hecho ha condicionado la existencia de una nomenclatura variable y algo confusa en relación con esta afección. Daskalogiannaki et al. tras analizar de forma prospectiva 7.620 TC abdominales determinaron que la frecuencia con la que se detectan hallazgos indicativos de PM es del 0,6%.

Aunque su etiología es desconocida, la PM frecuentemente se asocia a otras entidades, tanto benignas como traumatismo o cirugía abdominal, vasculitis, isquemia o procesos inflamatorios (diverticulitis, pancreatitis o enfermedad inflamatoria intestinal), como neoplásicas: tumores gastrointestinales, hematológicos o urológicos, entre otros.

Los signos radiológicos característicos son el aumento de densidad y engrosamiento del mesenterio, o la presencia de una masa bien definida. En ocasiones pueden observarse calcificaciones, adenopatías o afectación de estructuras vasculares. El denominado signo del «anillo graso» aparece cuando el tejido adiposo que rodea a los vasos mesentéricos está preservado.

Tras los hallazgos iniciales, puede ser recomendable la confirmación histológica de las lesiones mediante biopsia guiada por TC o cirugía, y descartar la existencia de otros procesos relacionados con la PM.

Con respecto al tratamiento, no existen en la actualidad guías de actuación específicas, habiéndose obtenido respuestas satisfactorias con corticoides, tamoxifeno, azatioprina, AINE, colchicina, metotrexato, ciclofosfamida y talidomida. En casos graves o ante la aparición de complicaciones como obstrucción o isquemia intestinal, es necesario el tratamiento quirúrgico. La abstención terapéutica con resolución espontánea de los síntomas en casos paucisintomáticos también ha sido descrita.

La evolución natural tampoco se conoce con exactitud debido al número limitado de casos publicados. En el trabajo presentado por Smith et al., el 4,5% de los pacientes (11/240) desarrollaron durante el seguimiento algún tipo de tumor. Según estos autores, la ausencia de una enfermedad que justifique la PM o el empeoramiento de las alteraciones en la TC de control parecen incrementar este riesgo.

En mi consulta he tenido un caso semejante en una paciente de unos 45 años, con el  cuadro de dolor abdominal típico, distensión abdominal, en ocasiones piel del abdomen a tensión en la que el TAC mostró la imagen típica de PM; presentaba además elevación de la GPT, anticuerpos anti  nucleares de 1/160, y era portadora de un marcapaso; la estoy tratando con Colchicina por el momento.

Otro síndrome semejante es el  Fitz-Hugh-Curtis syndrome o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (FHCS, por sus siglas en inglés) es una manifestación rara de la enfermedad inflamatoria pélvica crónica (EPI) en mujeres jóvenes en edad fértil. en la que aparece hinchazón del tejido que cubre el hígado como resultado de tener una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Los síntomas más frecuentes incluyen dolor en la parte superior derecha del abdomen, justo debajo de las costillas, fiebre, náuseas o vómitos. Los síntomas de la enfermedad pélvica inflamatoria (dolor en la parte inferior del abdomen y secreción vaginal) también suelen estar presentes. FHCS generalmente es causado por una infección de clamidia o gonorrea que conduce a la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI); no se sabe por qué esta enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) progresa a FHCS en algunas mujeres.  El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (FHCS) se trata con antibióticos (National Center for Advancing Translational Sciences, 2022), administrados por inyección intravenosa (IV) o como medicamento por vía oral. El medicamento antibiótico específico depende de si la infección es clamidia o gonorrea, generalmente Ceftroiaxona IM y Azitromicima.

En el diagnóstico difetencial hemos de tener en cuenta también neoplasias, enfermedades hematológicas y vasculitis).

Etiquetado como:

AINE1alergias alimentarias11anisakis26antibióticos43anticuerpos IgA antitransglutaminasa50azatioprina3Azitromicima.1bajos niveles Vitamina D48calcio9cáncer colo-rectal58candidiasis2Ceftriaxona IM1celíacos110ciclofosfamida y talidomida.1colchicina2colelitiasis1colitis indeterminada11colitis ulcerosa53corticoides10diarrea124dieta sin gluten101distensión abdominal139dolor abdominal119dolor abdominal por gases1dolor debajo de las costillas1dolor en la parte inferior del abdomen y secreción vaginal1dolor en la parte superior derecha del abdomen2endometriosis5Enf. de Crohn1enfermedad inflamatoria1enfermedad inflamatoria intestinal71enfermedad pélvica crónica (EPI)1esofagitis eosinofílica39falso embarazo1fermentaciones excesivas1fiebre12Fitz-Hugh-Curtis syndrome o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (FHCS)1fructosa27gases48gases en abdomen2gases en aire espirado3heces anormales150Helicobacter pylori34hernias de hiato1hidrógeno en aire espirado elevado1histamina44infección de clamidia o gonorrea1Infección por Helicobacter pylori3infecciones de orina1infestación por anisakis1intolerancia a la histamina6intolerancia al gluten tipo celiaquía o no celiaca1intolerancias hidratos de carbono1lactosa23leche de vaca99malrotación intestinal8metano elevado1metotrexato2microbioma intestinal53náuseas o vómitos1omeprazol27pancreatitis2paniculitis mesentérica1parásitos24parasitosis4perros y Helicobacter pylori1prednisona1problemas gastrointestinales263RAST24reflujo gastroesofágico48síndrome del rumiante10TAC ABDOMINAL1tamoxifeno3tinción de heces con Lugol1vientre hinchado.15vitamina D37vómitos91
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