En Patología médica y en Pediatría, los campos de las epecialidades médicas se superponen ; por ello,  esta semana quiero escribir sobre niños con depresión, tendencias al suicidio , trastornos de la conducta…hay mu chas causas y algunas poco conocidas y algunas que afectan a mi especialidad,  Gastroenterología y Nutrición.

Ante todo niño con esas manifestaciones, antes de iniciar un tratamiento con medicamentos se deben estudiar patologías digestivas o que afectan a la nutrición; por ejemplo descartar una enfermedad celiaca (hemos solucionado problemas  tildados de anorexia mental con vómitos, al diagnosticar una celiaquía y suprimir el gluten), alergias alimentarias varias, defectos anatómicos del tubo digestivo, dietas erróneas con supresión de lactosa innecesaria y perjucial a la larga por no haber aporte de galactósidos cerebrales, constituyente importante de la substancia gris cerebral..(en estudio)…o bien inicio de una enfermedad inflamatoria intestinal, o patología hepática como la Enfermedad de Wilson, de inicio en ocasiones con sintomatología de la esfera psiquiátrica .

La intervención de un psicólogo puede ser de gran ayuda.

Descartados esos cuadros se puede pasar al tratamiento con drogas, con prudencia. Leed este interesante artículo citado en Medscape y publicado en el LANCET:

Los antidepresivos en niños pueden duplicar la tendencia  al suicidio. Riesgo de agresión.

Con la posible excepción de la fluoxetina (varias marcas), la gran mayoría de los antidepresivos son ineficaces, y algunos pueden incluso ser peligrosos, para su uso en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor (MDD), según una investigación reciente.

«El único tratamiento que se basa en la evidencia es la fluoxetina,» el investigador principal, Andrea Cipriani, PhD, profesor asociado del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Oxford, Reino Unido, dijo a Medscape Medical News.

Sin embargo, el Dr. Cipriani hizo hincapié en que esto se aplica a los niños con depresión moderada a severa para los que la psicoterapia u otras intervenciones no farmacológicas han sido usadas sin éxito o en situaciones en las que este tipo de intervenciones no están disponibles.

«Y eso no quiere decir que si tengo un paciente que está respondiendo al escitalopram [Lexapro, Forest Laboratories, Inc], debería pasar a tratarse con fluoxetina, ya que estos son datos promedio para un promedio de pacientes.»

Dr. Cipriani también hizo hincapié en que el uso de antidepresivos en niños «no es como un libro de cocina- medicamento. Todo tiene que ser individualizado para cada paciente específico.»

Los hallazgos fueron publicados en línea el 8 de junio en la revista The Lancet

El fármaco mejor que el placebo

El TRASTORMO DEPRESIVO GRA

VE (MDD) es uno de los trastornos mentales más comunes en los niños y adolescentes. Sin embargo, el uso de agentes farmacológicos sigue siendo controvertido.

Para comparar  antidepresivos y placebo en  el tratamiento del trastorno depresivo grave en pacientes jóvenes, los investigadores llevaron a cabo un meta-análisis para identificar evidencia directa e indirecta de los ensayos pertinentes.

Buscaron ensayos doble ciego, controlados aleatorios que implican el uso de antidepresivos para el tratamiento agudo del trastorno depresivo grave en niños y adolescentes hasta el 31 de mayo de 2015. El análisis incluyó 34 ensayos en los que se inscribieron 5260 pacientes;  se evaluó la eficacia y la tolerabilidad de 14 antidepresivos.

El tamaño medio de muestra del estudio fue de 159 participantes; la edad media de los pacientes fue de 13,6 años; y la duración media del tratamiento fue de 8 semanas. Alrededor de dos tercios de los ensayos (65%) fueron financiados por las compañías farmacéuticas.

En términos de la calidad del estudio, el 29% de los ensayos fueron clasificados como de sesgo de alto riesgo, el 59%, como de riesgo moderado, y el 12%, como de riesgo bajo.

Para evaluar el cambio en los síntomas depresivos, los investigadores obtuvieron una puntuación de las escalas utilizadas en los estudios. Estas escalas incluyen la Escala de Depresión Infantil Revisada, el Inventario de Depresión de Beck, y el  Inventario de Depresión de la infancia.

Los resultados secundarios incluyeron la tasa de respuesta, interrupción por cualquier causa, y el comportamiento suicida y la ideación. La tasa de respuesta se determinó sobre la base de la proporción de pacientes que lograron una reducción del 50% o más de los síntomas depresivos o cuyas puntuaciones en la escala de Impresión Clínica Global mejoraron mucho o mucho mejor.

Riesgo de suicido

Los investigadores llevaron a cabo una «red» meta-análisis que les permitió utilizar pruebas indirectas, así como directamente de los ensayos relevantes para el cálculo de las comparaciones y para clasificar las probabilidades para todos los tratamientos.

El análisis mostró que en términos de eficacia, solamente la fluoxetina fue mejor que el placebo (diferencia de medias estandarizada [DME], – 0,51; 95% intervalo de credibilidad [CRI] -0,99 a la -0.03).Sin embargo, los autores señalan que «el gran intervalo de credibilidad y su límite superior cerca del punto de no diferencia plantean la cuestión de si esta estimación es lo suficientemente robusta como para informar a la práctica clínica».

Nortriptilina (varias marcas) fue significativamente menos eficaz que otros siete antidepresivos y el placebo.

En cuanto a la tolerabilidad, la fluoxetina fue significativamente mejor que la duloxetina (Cymbalta de Eli Lilly and Company) (odds ratio [OR] = 0,13; 95% CRI, 0,13 – 0,95) y la imipramina (varias marcas) (OR, 0,23; 95% ICr , 0,04 hasta 0,78). Citalopram y paroxetina (varias marcas) fueron significativamente mejor toleradas que la imipramina en monoterapia (OR, 0,27 y 0,22, respectivamente). La Imipramina fue significativamente menos bien tolerado que el placebo, al igual que la venlafaxina (varias marcas) y la duloxetina.

En su mayor parte, las conclusiones para los resultados secundarios «no eran sustancialmente diferentes y apoyaron los resultados primarios», escribieron los autores.

Aunque el presente estudio no pudo evaluar globalmente el riesgo de tendencias suicidas para todos los medicamentos, no había una evidencia sólida que sugiriera un aumento significativo del riesgo de  tendencias suicidas para los jóvenes que tomaban venlafaxina.

La clasificación de los tratamientos, basado en gráficos de probabilidad acumulativa, mostró que el tratamiento más efectivo fue la fluoxetina (76,6%) y el menos eficaz la nortriptilina (3,7%). La fluoxetina también fue superior en términos de tolerabilidad (75,7%), y la imipramina el último (13,1%).

Ventajas de la fluoxetina

La fluoxetina tiene una serie de ventajas, concluye el Dr. Cipriani. Siendo el primer antidepresivo de nueva generación (inhibidor selectivo de la recaptación), que ha sido «muy bien estudiado» y tiene muchos años de «uso del mundo real.»

Tiene una larga vida media, lo que requiere unas pocas semanas para metabolizar. Debido a esto, la falta de una dosis puede no ser un problema.

«Con los niños, a veces hay un problema con el cumplimiento, y si se tiene un medicamento con una media muy corta vida, y no se toman regularmente, podría tener síntomas de abstinencia,» dijo el Dr. Cipriani.

La fluoxetina también está ampliamente disponible. «Es uno de los medicamentos esenciales de la OMS [Organización Mundial de la Salud], para que esté disponible en todas partes, incluyendo los países en desarrollo y donde hay una crisis de refugiados», dijo el Dr. Cipriani.

Pero no dejan de haber inconvenientes. Por ejemplo, cambiar de fluoxetina a otro medicamento requiere un período de lavado, y la fluoxetina puede interactuar con otros medicamentos.

«Hay que tener cuidado si va a agregar otros tratamientos, como los antibióticos,» dijo el Dr. Cipriani.

Los autores advierten sobre la interpretación clínica de los resultados, debido a la incertidumbre de las estimaciones y los posibles sesgos . Además, los estudios no publicados no se incluyeron en el análisis, y los informes publicados pueden sobrestimar la eficacia de los tratamientos.

En 2003, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y otras agencias reguladoras añadió una advertencia de recuadro negro para el etiquetado de los antidepresivos recetados, destacando la posibilidad de tendencias suicidas en algunos niños con trastorno depresivo grave. Según el Dr. Cipriani, en éstos hay un mayor riesgo de tendencias suicidas, pero el riesgo no es el mismo para todos los medicamentos. La evidencia sugiere que la sertralina y la fluoxetina no están asociados con un mayor riesgo de tendencias suicidas, agregó.

Los niños no son adultos pequeños

Lo que está bien claro a partir de la investigación, dijo el Dr. Cipriani, es que los niños con TDM difieren significativamente de los adultos con depresión. En los niños, el cerebro aún está en desarrollo, y las características clínicas de la depresión en los niños son diferentes de las de los adultos.

«En los adultos, sobre todo en las personas mayores, la depresión se centra mucho sobre el estado de ánimo, mientras que en los jóvenes, se centra más en la irritabilidad y dificultad de concentración,» dijo el Dr. Cipriani. «Tendemos a llamar a todo depresión y asumir que los mismos fármacos funcionan para los jóvenes.»

Un problema principal es la falta de conocimiento sobre la fisiopatología de la enfermedad y la identificación de marcadores. «No tenemos resultados bien fiables para probar un tratamiento.»

Un aspecto que dificulta la interpretación de los resultados del uso de antidepresivos tanto en niños como en adultos,  es la alta tasa de respuesta placebo. Según el Dr. Cipriani, 50% a 60% de los pacientes responden a un antidepresivo, y alrededor de 40% responden al placebo, por lo que el «valor añadido» es de aproximadamente 10% a 15%.

La respuesta al placebo se ha incrementado en los últimos años – fue alrededor del 20% en la década de 1980 – probablemente debido a diferencias metodológicas en los ensayos. Un ejemplo sería las diferencias con respecto a la inclusión de los pacientes menos graves, que tienden a responder más al placebo, aunque apunta el Dr Cipriani:»…Pero en la práctica real, no utilizamos  placebo,» dijo el Dr. Cipriani», y sigue :»La depresión infantil es «un gran problema» que está creciendo, según el Dr. Cipriani. Alrededor del 3% de los niños menores de 12 años sufren depresión grave, al igual que el 6% de las personas de 13 a 18 años.

Eventos adversos infradeclarados

En un editorial acompañante, Jon Jureidini, MD, un psiquiatra infantil de la Universidad de Adelaide Hospital y de la Mujer y la Infancia, en Australia, escribe que la evidencia para el uso de antidepresivos en niños es aún más débil que el estudio actual sugiere.

El Dr. Jureidini dijo a Medscape Medical News. «A menos que se tenga acceso a los datos a nivel de cada paciente, no se puede estar seguro de que lo que hay en esas tablas y hojas de cálculo…”

A partir de su propia investigación, el Dr. Jureidini ha aprendido que «los eventos adversos no se notifican, y que se distorsionan algunos resultados.»…»Un problema es que algunos de los ensayos clínicos se llevan a cabo por las compañías farmacéuticas, que «controlan el flujo de información», dijo.

Otro problema es que los médicos están a menudo convencido de que esos medicamentos funcionan, agregó. «…” no lo hacen deliberadamente, pero ven las cosas más favorablemente  porque quieren demostrar que estos fármacos son valiosos y positivos, aunque de hecho sean  positivos y valiosos.»

En ausencia de la psicoterapia disponible, hay otros enfoques no farmacológicos, clínicos pueden tomar para tratar a un niño con síntomas depresivos. Una de ellas es buscar una mejor explicación de los síntomas que encasillarlo  simplemente como depresión grave. «Muy a menudo, los síntomas son causados ​​por circunstancias de la vida, y a veces esas circunstancias de la vida se pueden abordar de una manera que resuelva los síntomas.»

En situaciones en las que no hay una explicación evidente para los síntomas o en el que nada se puede hacer directamente sobre ellos, el Dr. Jureidini sugiere tomar un enfoque de «espera vigilante», incluso en los casos de depresión moderada y grave.

Puede ser que sea una cuestión de ayudar a darle sentido a lo que están sintiendo niño. Por ejemplo, él o ella todavía podría estar sufriendo por la pérdida de una abuela querida.

Dr. Jureidini señaló que la depresión suele durar semanas, no meses.

Lancet. Publicado en Internet el 8 de junio de 2016. Resumen, editorial

Traductor de Google para empresas:Google Translator ToolkitTraductor de sitios webGlobal Market Finder, acoplado y resumido por Dr Tormo. Para mayor información recurrir a Lancet. Publicado en Internet el 8 de junio de 2016.