Que pediatra o gastroenterólogo pediátrico o digestólogo en general no se ha visito preocupado ante un paciente con dolor abdominal que tras múltiples pruebas no ha conseguido diagnósticar ni solucionar. Leed este artículo citado por Medscape.com y poublicado en el JPGHN del mes de marzo.

«Prevalencia del síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior en una población pediátrica con dolor abdominal crónico» por Siawash .

Las consiultas en pediatría por dolor abdominal crónico son muy frecuentes.  A la mayoría de estos pacientes se les ha practicado todo tipo de pruebas de laboratorio y exploraciones radiológicas, que hán sido normales , para acabar poniéndoles la etiqueta de dolor abdominal funcional o colon irritable. La mayoría de los médicos, cuando se enfrentan a un niño que tiene dolor abdominal, les preocupa que el proceso que lo origina afecte a las vísceras intra-abdominales, es decir que sea «el dolor visceral», o bien que sea de  naturaleza funcional. Cuando las pruebas de detección son negativas, hay una tendencia a etiquetar automáticamente al paciente como dolor funcional.

Se debe también, tener en cuenta «el dolor somático», que surge de la pared abdominal. Existen múltiples causas potenciales de dolor en la pared abdominal, incluyendo desagarros miofasciales, hematomas, herpes zoster, lesiones de la columna torácica, y las hernias poco frecuentes, como las hernias de Spiegel (1,2). Otro, como el Síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior (ACNES), como se describe por Siawash et al en este número de la Revista de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (3), es  muy  común, según sus estudios. Debido a que la mayoría de los médicos de atención primaria (y probablemente la mayoría de los gastroenterólogos) nunca han oído hablar de este trastorno (4), es probable que muchos pacientes con ACNES no sean diagnosticados.

Los nervios sensoriales somáticos del abdomen surgen de los nervios intercostales T7-T11 y realizan un seguimiento alrededor de la pared abdominal, en un patrón tipo dermatoma, debajo de los músculos abdominales oblicuos internos. Justo debajo de los músculos del recto abdominal, hacen un giro de 90 grados hacia la piel y quedan dentro  de un, a modo, de tunel hacia el exterior a través de túneles fibrosos en el músculo recto abdominal (5) para inervar la piel. Este giro brusco ancla los nervios en ese lugar, que los hace vulnerables a las lesiones. La compresión o estiramiento de un nervio o su túnel pueden provocar un dolor agudo (6). Actividades deportivas, atléticas pueden causar torsión o estiramiento del nervio, pero otros muchos factores físicos, tales como traumas locales, también pueden ser responsables.

Debido a la falta de familiaridad con el diagnóstico, ACNES a menudo se diagnostica erróneamente como dolor abdominal funcional (7). Los criterios de Roma III para el diagnóstico del dolor funcional en adolescentes requieren que no haya «evidencia de una enfermedad inflamatoria, anatómica, metabólica, o neoplásica que explique los síntomas del sujeto» (8). Por lo tanto, conocer las características claves de esta condición puede impedir un etiquetado incorrecto del dolor del ACNES como dolor funcional.

La evaluación cuidadosa del paciente revela las características que son diferentes del dolor funcional típico. Los autores del presente estudio han validado previamente un cuestionario para los pacientes de 18 puntos para ayudar en el diagnóstico (9). Si 10 o más de estas preguntas sugieren el diagnóstico, ACNES está presente con una sensibilidad del 94% y 92% de especificidad. Características positivas clave incluyen dolor agudo, como de corte, localizado en un punto lateral cerca de la línea mediala, la agravación por la actividad física o presionando sobre la zona, que empeora con algunas posiciones del cuerpo, toser o estornudar, con  sensibilidad de la piel de alrededor de la zona alterada. La ausencia de otras características no ACNES, tales como hinchazón por gases, dolor de ubicación variable y urgencia fecal, no apoyan el diagnòstico de ACNES

En el examen físico, ACNES se caracteriza por dolorimiento en un punto localizado, generalmente cerca del borde lateral del músculo recto en un solo lado, que se exacerba en gran medida por la presión de la punta del dedo en ese lugar y se agrava apretando los músculos abdominales (signo de Carnett (4 ). Para obtener este signo, pedir al niño que levante la cabeza y los hombros fuera de la mesa de examen y luego repetir la palpación del punto sensible. Pellizcar la piel alrededor de esta área también puede demostrar una región con hiper o hiposensibilidad.

El diagnóstico de ACNES se confirma por el alivio del dolor después de la inyección del nervio con un anestésico local. Un alivio a largo plazo por lo general se puede lograr mediante la adición de un glucocorticoide a la inyección. Este bloqueo del nervio puede realizarse a mano, como en este estudio, haciendo una inyección en la zona sensible, o se puede inyectar con la ayuda de una ecografía para la administración exacta en el nervio (10). Una inyección puede proporcionar  alivio hasta 3 meses (11). Si el síntoma persiste después de varias inyecciones, la neurectomía quirúrgica puede realizarse para proporcionar alivio a largo plazo en la mayoría de los pacientes (12).

Los gastroenterólogos pediátricos deben estar especialmente alerta en lo que se reiere a este dolor de pared abdominal, para diagnosticarlo y tratarlo adecuadamente. No se debe caer en el error de diagnosticar todo dolor abdominal crónico con pruebas de laboratorio, ecografías normales  como dolor funcional (o colon irritable..). Con algunas simples preguntas y un examen cuidadoso de la pared abdominal, buscando una sensibilidad o un dolorimiento superficial y el signo  de Carnetts positivo, se puede cambiar radicalmente el enfoque terapéutico y el resultado final.

REFERENCES

1. Suleiman S. The abdominal wall: an overlooked source of pain.Am Fam Physician2001; 64:431–438.

2. Towfigh S, Anderson S, Walker A. When it is not a Spigelian hernia: abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome.Am Surg2013; 79:1111–1114

3. Siawash M, de Jager-Kievit JWA, Ten WTA, et al. Prevalence of anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in a pediatric population with chronic abdominal pain.J Pediatr Gastroenterol Nutr2016; 62:399–402.

4. Akhnikh S, de Korte N, de Winter P. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): the forgotten diagnosis.Eur J Pediatr2014; 173:445–449.

5. Applegate WV, Buckwalter NR. Microanatomy of the structures contributing to abdominal cutaneous nerve entrment syndrome.J Am Board Fam Pract1997; 10:329–332.

6. Applegate WV. Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome.Surgery1972; 71:118–124.

7. van Assen T, de Jager-Kievit JW, Scheltinga MR, et al. Chronic abdominal wall pain misdiagnosed as functional abdominal pain.J Am Board Fam Med2013; 26:738

8. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent.Gastroenterology2006; 130:1527–1537.

9. van Assen T, Boelens OB, Kamphuis JT, et al. Construction and validation of a questionnaire distinguishing a chronic abdominal wall pain syndrome from irritable bowel syndrome.Frontline Gastroenterol2012; 3:288–294.

10. Kanakarajan S, High K, Nagaraja R. Chronic abdominal wall pain and ultrasound-guided abdominal cutaneous nerve infiltration: a case series.Pain Med2011; 12:382–386.

11. Bairdain S, Dinakar P, Mooney DP. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in children.J Pediatr Surg2015; 50:1177–1179.

12. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV, et al. Long-term success rates after an anterior neurectomy in patients with an abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome.Surgery2015; 157:137–143.

Información del autor, Universidad del Hospital de Niños de Iowa A. Roy J. y Lucille Carver Facultad de Medicina Departamento de Pediatría, Universidad de Iowa, Iowa City. Dirección para correspondencia y solicitudes de reimpresión a Warren P. Bishop, MD, Departamento de Pediatría, Universidad de Iowa, 2969 JPP, 200 Hawkins Dr, Iowa City, IA 52242 (e-mail: warren-bishop@uiowa.edu).