Vamos a centrarnos en las formas de tratamiento de la alergia, con especial hincapié en la alimentaria. El conocimiento más profundo de la alergia y el tracto digestivo, no deja de sorprendernos al observar el ascenso de la entidad esofagitis eosinofílica y alergia respiratoria, sobre todo a ácaros. (Ver Alergias alimentarias)1.-LA FORMA CLÁSICA ES LA SUPRESIÓN DEL ALÉRGENO alimentario, respiratorio, por contacto.durante un tiempo más o menos prolongado, manteniendo un buen estado nutritivo en todo momento; desde el punto de vista etiológico, ya sabemos que ciertas alergias a determinados productos tardan más en desaparecer que otras. La reintroducción del que se supone ya antiguo alérgeno, debe realizarse con mucha prudencia, una vez que los signos serológicos de alergia a ese producto han desaparecido, y el prick (pinchazo) o parche se han negativizado debiendo realizarse la llamada «agresión» con el antiguo alérgeno bajo control del especialista, y teniendo a mano adrenalina, corticoides y antihistamínicos, por si a pesar de las negatividades de la serología y pricks, el enfermo puede presentar reactividad, Este vigilancia se debe extender durante horas, por la posibilidad de reacciones tardías.

2.- ADMINISTRACIÓN DE PROBIÓTICOS

El incremento de las enfermedades alérgicas, se ha relacionado con la relativa falta de estímulo microbiano, especialmente en las primeras etapas de la vida, cuando la permeabilidad del intestino es más elevada y el sistema inmune no está del todo desarrollado.

No deja de sorprender el observar que la naturaleza no premia el exceso de higiene en los humanos; véase lo escrito anteriormente sobre el limpiar los chupetes de los lactantes con saliva.

La especie humana ha evolucionado con el metagenoma (Nota 1)

Ahora se ha descubierto la diversidad del microbioma y su contribución al desarrollo de las enfermedades alérgicas y autoinmunes. El sistema inmune más grande del organismo, el del intestino, está estimulado por su propio microbioma, lo que dio origen a la teoría de la higiene, ahora enunciada como la teoría de la microflora induciendo enfermedades alérgicas.

Se han demostrado plenamente los efectos de los probióticos, en la forma más fácil de reconocer y más frecuente, de las manifestaciones alérgicas, que es el eczema; más de un 60% de estudios publicados demuestran una disminución del eczema por debajo de la edad de los 2 años tras la administración de probióticos. Estos efectos son más notables, cuando se han administrado probióticos, sobre todo Lactobacillus rhamnosus, antes del parto, prenatalmente y postnatalmente; un último trabajo ha demostrado que la prevención dura hasta los 4 años.

El desarrollo de la tolerancia oral, requiere contacto con los microbios. Una microbiota pobre durante los primeros meses de vida, se asocia con la aparición de eczema atópico. Ratones que han crecido en medios estériles, no desarrollan ninguna tolerancia, pero ésta se forma al administrarles bifidobacterias. Así mismo menos lactobaciloes y bifidobacterias se hallan en el intestino de niños con alergia. La suplementación con probióticos, como alternativa profiláctica al desarrollo de la alergia, es una práctica recomendable. ¿Cual es el mecanismo por el que actúan los probióticos?: Actúan modificando la microbiota intestinal y la inmunomodulación. Se ha demostrado una relación inversa entre los niveles de Proteína C Reactiva (CRP) y la aparición de eczema; los probióticos inducen una inflamación de bajo grado, que se caracteriza por un aumento de la IgE, IgA, interleukina (IL) – 10 y CRP; este bajo grado de inflamación mantenido si se siguen administrando prebióticos sería la causa de sus efectos beneficiosos.

3.- INDUCCION DE LA TOLERANCIA ORAL ESPECÍFICA (Specific Oral Tolerance Induction, SOTI).

Este método terapéutico consiste en la administración oral del alimento alergénico, empezando por dosis muy bajas, que se incrementarán lentamente cada día, hasta una cantidad equivalente a la dosis oral diaria; este alimento se habrá de administrar siempre cada día en una dosis de mantenimiento.

El mecanismo exacto de actuación de la SOTI, no se conoce exactamente; en algunos casos se ha podido observar una disminución significativa después de 6 meses de la IgE sérica y tras 18 meses del tratamiento un aumento de la IgG4 específica, aunque estos cambios en los anticuerpos pueden ser un epifenómeno, que no refleja mecanismos más íntimos.
El patrón individual de reacción clínica durante la SOTI, puede variar mucho entre pacientes y de un alérgeno a otro.

Argumentos a favor de este procedimiento serían la seguridad que daría la tolerancia adquirida ante la eventual ingesta del alérgeno además de la mejor calidad de vida, al poder ingerir algo antes prohibido.

Argumentos en contra serían los derivados de la ingesta regular contínua del antiguo alérgeno, y de la indisciplina en cumplir esta medida (NIGGEMANN, Allergy 2006: 61: 808-811).

Otro argumento en contra sería la duda de reacciones futuras tras infecciones intestinales por rotavirus, adenovirus u otras, que pudieran condicionar un paso muy aumentado de macromoléculas alergénicas y desencadenar reacciones graves. O bien que puede suceder en niños tratados con la SOTI, tras infecciones que inducen anergia como la varicela.¿Habría que asegurar su vacunación o inmunidad adquirida antes?

Un trabajo interesante es el realizado por el equipo de Alergia del Hospital Gregorio Marañón de Madrid publicado muy recientemente (Ver Nota 2) 72 niños alérgicos al huevo se dividieron en dos grupos: en 40 entre 5 a 15 años) se inició la inducción de la tolerancia oral específica (SOTI), empezando por 1 mg de proteína de huevo y ascendiendo cada semana la dosis hasta llegar a 10 gr equivalente a un huevo.

A los otros 32 niños , entre 4 a 15 años no se realizó ninguna inducción, sirviendo de grupo control.

El procedimiento vino a durar unas 10 semanas; del grupo de estudio 3 se retiraron por síntomas gastrointestinales persistentes; además 21 niños más (un 52%) presentaron síntomas al darles las dosis crecientes de huevo; en 8 de ellos los síntomas fueron leves, y en otros 13 (un 61,9%) las reacciones fueron más graves, hasta el extremo de requerir tratamiento .

Como vemos es un método no exento de riesgos; creemos que en niños con alergias, como la alergia a la proteína de la leche de vaca, que suelen desaparecer al año o año y medio generalmente, no es un procedimiento a considerar y con la exclusión de la proteína de vaca y la administración de probióticos, puede bastar; en otras alergias más persistentes, como la alergia al huevo y en niños mayores, se podría asumir este riesgo.

Para el problema que plantean las alergias múltiples a alimentos, y las alergias con compromiso respiratorio, se pueden considerar otras opciones como la que expongo a continuación.

4.- TRATAMIENTO CON ANTICUERPOS MONOCLONALES
anti IgE, OMALIZUMAB (nombre comercial de Novartis XOLAIR)

Los anticuerpos anti IgE-Omalizumab (Xolair, Novartis) son anticuerpos IgG1 Kappa producidos por un clon de linfocitos B, humanizados con un 95% de origen humano y tan solo un 5% de origen murino (ver fig. adjunta extraida de conferencia del Prof. Labrador del Hospital del Valle de Hebron y de Novartis). Se une a la IgE libre (región Ce3) sin especificidad, bloqueando su unión a receptores celulares. No se une a la IgE ya fijada en superficie

Se consigue tras la administración una rápida caída de la IgE, de un 95% en 3 días, así como una disminución de los receptores FceR1.

Estos anticuerpos actuarían como un paraguas, impidiendo todas las manifestaciones alérgicas dependiendo de los anticuerpos IgE.

La dosis dependerá de la cantidad de IgE y del peso del enfermo; una pauta para administrar el Omalizumab cada 4 semanas, sería la expuesta en la tabla al pie. Las dosis serían diferentes, si la administración se prefiere hacerla cada dos semanas (contactar con el Laboratorio NOVARTIS)

En esta pauta de administración cada 4 semanas, es en mg por dosis administrada, por inyección subcutánea; las jeringuillas con la dosis son de 75 y 150 mg; el volumen total de la inyección según dosis es bajo y oscila el mínimo desde 0,5 ml a 4 ml.

La duración es de 16 a 18 semanas, hasta que el prick se negativiza. Posteriormente se administrará el alimento alergénico poco a poco, y se seguirá administrándolo siempre sin dejar el Xolair; posteriormente se bajaría el Xolair; a partir de este momento se plantea «la pregunta del millón»: ¿Cuánto tiempo se ha de mantener el Xolair desde que el prick es negativo?, respuesta a tener en cuenta ya que el precio del vial es de 380 euros, no lo cubren las mutuas o sociedades privadas de seguros tan solo el Instituto Catalán de la Salud , tras problemática conocida, o Muface.

Hay otras incógnitas, como la de que probablemente al suprimir el Xolair vuelva la alergia o que sucede en casos de enfermedades que provoquen alergia, una simple varicela, o bien en enfermedades que se acompañen de paso aumentado brusco de macromoléculas.¿qué medidas hay que tomar?..¿realizar pricks continuamente?…En caso de gastroenteritis aguda con imposibilidad de ingerir alimentos, ¿se reinstaurará la alergia al no ingerir durante días el antiguo alérgeno?…

Son todas respuestas que el tiempo, bastante tiempo, podrá resolver y más habida cuenta del muy elevado coste del tratamiento.

Por todo ello, este tratamiento en la alergia alimentaria al menos (no en la respiratoria) se debería reservar a aquellos casos de alergia múltiple a alimentos, que ponen en jaque la correcta nutrición del niño.

Una última pregunta a este respecto, es la de si podrían ser útiles estos anticuerpos en el tratamiento de la ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA.