Más sobre RECTORRAGIAS y su tratamiento.
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La Rectorragia se puede definir como la emisión de sangre roja por el ano de forma aislada o junto con las heces. La sangre emitida de forma aislada puede aparecer tanto en el papel higiénico, como directamente en el inodoro. La sangre junto con las heces puede aparecer recubriendo su superficie o mezclada con ellas ( Ingrid Ordás, Julián Panés Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico de Barcelona IDIBAPS y CIBERehd) La rectorragia puede deberse a hemorroides, la fisura anal y con menor frecuencia diverticulosis, pólipos, cáncer colorrectal, y la enfermedad inflamatoria intestinal. La distribución de las causas de rectorragia está condicionada por la edad. Cuando los estudios incluyen a pacientes mayores de 40 años, aunque el orden de las causas más frecuentes se mantiene, se observa un aumento de los pólipos, el cáncer colorrectal, los divertículos, la colitis isquémica y la angiodisplasia .
En lactantes y niños además de algunas de las citadas, hay otras causas (que también se pueden presentar en adultos), tales como:
1.- causas no infecciosas:
1a.- alergia a la proteína de la leche de vaca, u otras proteínas. En este apartado se debe incluir la presencia esporádica de hilos de sangre en heces de lactantes de pocas semanas o meses de vida, alimentados exclusivamente con leche materna; en muchos de ellos se ha suprimido la proteína de vaca o de soja, huevo…en la dieta de la madre, siguiendo con la aparición de hilos de sangre, pequeñas vetas esporádicamente, junto con moco en las heces del lactante, probablemente debido a la abundancia galacto-oligosacáridos, lactosa en la leche materna o alergia a otras proteínas de la dieta de la madre, difíciles de etiquetar. Se ha de revisar siempre si de ha administrado vitamina K por la posibildad de una Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido
1b.- fisuras por estreñimiento crónico severo
1c.- malrotación intestinal, invaginación intestinal, de solución, en ocasiones, quirúrgica urgente, enfermedad hemorrágica del recién nacido
Cusas infecciosas, que también se presentan en adultos:
– bacterianas: pueden ser producidas entre otras bacterias por shigellas, salmonellas Eschericia coli enteroinvasiva, Clostridium difficile
– parasitarias: sobre todo la Entamoeba histolytica
– virales: en ocasiones adenovirus, norovirus.
Una patología en pediatría, que se ve cada vez con más frecuencia, es la pérdida de sangre ocasionada por infección por Clostridium difficile, bajo la forma o no, de colitis pseudomembranosa, infección del intestino grueso (colon) con una proliferación excesiva de la bacteria Clostridium difficile (Medline) que puede vivir normalmente en el intestino; puede haber demasiada proliferación de esta bacteria cuando se toman antibióticos, estas bacterias liberan una toxina potente que provoca inflamación y sangrado en el revestimiento del colon.
Cualquier antibiótico puede causar esta afección. Los fármacos responsables del problema la mayoría de las veces son: ampicilina, clindamicina, fluoroquinolonas y cefalosporinas.
La colitis seudomembranosa es rara en bebés e infrecuente en niños. Casi siempre se observa en personas que están en el hospital; sin embargo, se está volviendo más común en personas que toman antibióticos y que no están hospitalizadas.
Los síntomas suelen ser cólicos abdominales (de leves a intensos), heces con sangre, fiebre, necesidad urgente de defecar, diarrea acuosa (a menudo de 5 a 10 veces por día) (Versión en inglés revisada por: Jenifer K. Lehrer, MD, Department of Gastroenterology, Frankford-Torresdale Hospital, Aria Health System, Philadelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Isla Ogilvie, PhD, and the A.D.A.M. Editorial team.
En los niños puede acompañarse de artritis reactiva, que con frecuencia conduce a diagnósticos erróneos.
A este respecto creo que es interesante que leais el siguiente artículo sacado de Medscape, donde se ve la asociación entre una bacteria del intestino grueso y el sistema osteoarticular, artritis reactiva maldiagnosticada con frecuencia como artritis bacteriana y mal tratada con antibióticos, que vienen a castigar más un intestino ya castigado por el Clostrodium difficile.
Artritis reactiva inducida por el Clostridium difficile en niños con diagnóstico erróneo. Diana Swift, May 17, 2016
Sólo el 35% de los casos de artritis reactiva en niños asociada a infección por Clostridium difficile (CDI) fueron diagnosticados correctamente, según un estudio basado en una cohorte multicéntrica y en controles, Además, esta condición inflamatoria a veces se diagnostica y se trata erróneamente como artritis séptica, especialmente cuando se relaciona con dolor fuerte aislado de cadera .En la dieta de los afectos de Clostridium difficile se debería evitrar la trehalosa.
Otra causa frecuente son los pólipos adenomatosos , procesos neoplásicos más comunes en los pacientes a los que se practica una colonoscopia debido a una rectorragia. Los criterios para encasillarlos han ido variando a lo largo del tiempo y sobre todo cuando hay que repetir las colonosopias de control. En el año 2006, Se publicaron unas directrices sobre la repetición de las colonoscopias después de la polipectomía; una actualización consensuada por el Grupo de Trabajo Multi-Sociedad de EE.UU. sobre el Cáncer Colorrectal y la Sociedad Americana del Cáncer ( Sidney J Winawer 1, Ann G Zauber, Robert H Fletcher, Jonathon S Stillman, et als.. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology, 2006 May;130(6):1872-85).Otras guidelines las podeis encontrar en páginas anteriores de esta web dedicadas al sangrado rectal.
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn, Colitis Ulceosa y Colitis Indeterminada, son otra de las causas más frecuentes de sangrado. Para su correcto diagnóstico se deberá recurrir a la colonoscopia, la fibroscopia alta con biopsias, auxilados por pruebas bioquímicas en heces como la determinación de la calprotectina fecal y de la sangre oculta en heces.
El tratamiento ha pasado por varias etapas, evitando siempre la extirpación quirúrgica de la zona afectada por el peligro de recaídas y trastornos funcionales secundarios. Desde el tratamiento con corticoides, o corticoides más Azatioprina, previa determinación de la Tiopurin metiltransferasa, hasta la llegada de los tratamientos “biológicos” como el Infliximab y últimamente con el uso de biosimilares en cuya etapa nos hallamos hoy.
Uno de ellos es el Adalimumab (Humira), con buenos resultados en Pediatría. Os aconsejo leer el artículo que resumo publicado muy recientemente en el Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition “Therapeutic Drug Monitoring of Adalimumab During Long-Term Follow-up in Paediatric Patients with Crohn's Disease. Kim, Mi Jin*; Kim, Eunsil*; Kang, Ben†; Choe, Yon Ho*.Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: February 05, 2021 - Volume Publish Ahead of Print “) – Estos autores investigaron el seguimiento terapéutico de adalimumab (ADL) sobre las tasas de remisión clínica (RC) y curación de la mucosa (CM) en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn (EC). Además, se evaluó la eficacia del tratamiento a largo plazo de ADL en la EC pediátrica mediante un seguimiento de 3 años.
Realizaron un estudio prospectivo de 31 pacientes con EC que recibieron tratamiento de mantenimiento con ADL y se sometieron a una evaluación endoscópica de la CM y a un análisis farmacocinético.
A los 4 meses y al año de tratamiento con ADL, 28 y 26 pacientes, respectivamente, estaban en remisión clínica (RC) ; 13 y 17 pacientes, respectivamente, alcanzaron la curación de la mucosa. La mediana de los niveles valle (TL) de ADL fue mayor en los pacientes en RC (7,6 ± 3,5 μg/mL) que en los pacientes con enfermedad activa (5,1 ± 2,2 μg/mL). Los TL de ADL fueron significativamente más altos en los pacientes que alcanzaron la HM que en los que no lo hicieron (14,2 ± 7,6 frente a 7,8 ± 5,2 μg/mL). El punto de corte óptimo para predecir la curación de la mucosa al año de tratamiento con ADL fue de 8,18 μg/mL. Durante el seguimiento a largo plazo, los TL de ADL se mantuvieron de forma estable por encima de 10 μg/mL; no sólo se obtuvo la RC y la HM, sino también la remisión histológica en una tasa elevada. La administración de ADL mantuvo un efecto positivo sobre el crecimiento durante el periodo de mantenimiento. Sus conclusiones fueron que los TL de ADL (mediana de los niveles valle de Adalimumab) fueron significativamente mayores en los pacientes pediátricos con EC que alcanzaron remisión clínica o curación de la mucosa. El tratamiento con ADL (Adalimumab) mostró una eficacia estable a largo plazo y efectos positivos sobre los indicadores de crecimiento.
En lactantes y niños además de algunas de las citadas, hay otras causas (que también se pueden presentar en adultos), tales como:
1.- causas no infecciosas:
1a.- alergia a la proteína de la leche de vaca, u otras proteínas. En este apartado se debe incluir la presencia esporádica de hilos de sangre en heces de lactantes de pocas semanas o meses de vida, alimentados exclusivamente con leche materna; en muchos de ellos se ha suprimido la proteína de vaca o de soja, huevo…en la dieta de la madre, siguiendo con la aparición de hilos de sangre, pequeñas vetas esporádicamente, junto con moco en las heces del lactante, probablemente debido a la abundancia galacto-oligosacáridos, lactosa en la leche materna o alergia a otras proteínas de la dieta de la madre, difíciles de etiquetar. Se ha de revisar siempre si de ha administrado vitamina K por la posibildad de una Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido
1b.- fisuras por estreñimiento crónico severo
1c.- malrotación intestinal, invaginación intestinal, de solución, en ocasiones, quirúrgica urgente, enfermedad hemorrágica del recién nacido
Cusas infecciosas, que también se presentan en adultos:
– bacterianas: pueden ser producidas entre otras bacterias por shigellas, salmonellas Eschericia coli enteroinvasiva, Clostridium difficile
– parasitarias: sobre todo la Entamoeba histolytica
– virales: en ocasiones adenovirus, norovirus.
Una patología en pediatría, que se ve cada vez con más frecuencia, es la pérdida de sangre ocasionada por infección por Clostridium difficile, bajo la forma o no, de colitis pseudomembranosa, infección del intestino grueso (colon) con una proliferación excesiva de la bacteria Clostridium difficile (Medline) que puede vivir normalmente en el intestino; puede haber demasiada proliferación de esta bacteria cuando se toman antibióticos, estas bacterias liberan una toxina potente que provoca inflamación y sangrado en el revestimiento del colon.
Cualquier antibiótico puede causar esta afección. Los fármacos responsables del problema la mayoría de las veces son: ampicilina, clindamicina, fluoroquinolonas y cefalosporinas.
La colitis seudomembranosa es rara en bebés e infrecuente en niños. Casi siempre se observa en personas que están en el hospital; sin embargo, se está volviendo más común en personas que toman antibióticos y que no están hospitalizadas.
Los síntomas suelen ser cólicos abdominales (de leves a intensos), heces con sangre, fiebre, necesidad urgente de defecar, diarrea acuosa (a menudo de 5 a 10 veces por día) (Versión en inglés revisada por: Jenifer K. Lehrer, MD, Department of Gastroenterology, Frankford-Torresdale Hospital, Aria Health System, Philadelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Isla Ogilvie, PhD, and the A.D.A.M. Editorial team.
En los niños puede acompañarse de artritis reactiva, que con frecuencia conduce a diagnósticos erróneos.
A este respecto creo que es interesante que leais el siguiente artículo sacado de Medscape, donde se ve la asociación entre una bacteria del intestino grueso y el sistema osteoarticular, artritis reactiva maldiagnosticada con frecuencia como artritis bacteriana y mal tratada con antibióticos, que vienen a castigar más un intestino ya castigado por el Clostrodium difficile.
Artritis reactiva inducida por el Clostridium difficile en niños con diagnóstico erróneo. Diana Swift, May 17, 2016
Sólo el 35% de los casos de artritis reactiva en niños asociada a infección por Clostridium difficile (CDI) fueron diagnosticados correctamente, según un estudio basado en una cohorte multicéntrica y en controles, Además, esta condición inflamatoria a veces se diagnostica y se trata erróneamente como artritis séptica, especialmente cuando se relaciona con dolor fuerte aislado de cadera .En la dieta de los afectos de Clostridium difficile se debería evitrar la trehalosa.
Otra causa frecuente son los pólipos adenomatosos , procesos neoplásicos más comunes en los pacientes a los que se practica una colonoscopia debido a una rectorragia. Los criterios para encasillarlos han ido variando a lo largo del tiempo y sobre todo cuando hay que repetir las colonosopias de control. En el año 2006, Se publicaron unas directrices sobre la repetición de las colonoscopias después de la polipectomía; una actualización consensuada por el Grupo de Trabajo Multi-Sociedad de EE.UU. sobre el Cáncer Colorrectal y la Sociedad Americana del Cáncer ( Sidney J Winawer 1, Ann G Zauber, Robert H Fletcher, Jonathon S Stillman, et als.. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology, 2006 May;130(6):1872-85).Otras guidelines las podeis encontrar en páginas anteriores de esta web dedicadas al sangrado rectal.
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn, Colitis Ulceosa y Colitis Indeterminada, son otra de las causas más frecuentes de sangrado. Para su correcto diagnóstico se deberá recurrir a la colonoscopia, la fibroscopia alta con biopsias, auxilados por pruebas bioquímicas en heces como la determinación de la calprotectina fecal y de la sangre oculta en heces.
El tratamiento ha pasado por varias etapas, evitando siempre la extirpación quirúrgica de la zona afectada por el peligro de recaídas y trastornos funcionales secundarios. Desde el tratamiento con corticoides, o corticoides más Azatioprina, previa determinación de la Tiopurin metiltransferasa, hasta la llegada de los tratamientos “biológicos” como el Infliximab y últimamente con el uso de biosimilares en cuya etapa nos hallamos hoy.
Uno de ellos es el Adalimumab (Humira), con buenos resultados en Pediatría. Os aconsejo leer el artículo que resumo publicado muy recientemente en el Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition “Therapeutic Drug Monitoring of Adalimumab During Long-Term Follow-up in Paediatric Patients with Crohn's Disease. Kim, Mi Jin*; Kim, Eunsil*; Kang, Ben†; Choe, Yon Ho*.Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: February 05, 2021 - Volume Publish Ahead of Print “) – Estos autores investigaron el seguimiento terapéutico de adalimumab (ADL) sobre las tasas de remisión clínica (RC) y curación de la mucosa (CM) en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn (EC). Además, se evaluó la eficacia del tratamiento a largo plazo de ADL en la EC pediátrica mediante un seguimiento de 3 años.
Realizaron un estudio prospectivo de 31 pacientes con EC que recibieron tratamiento de mantenimiento con ADL y se sometieron a una evaluación endoscópica de la CM y a un análisis farmacocinético.
A los 4 meses y al año de tratamiento con ADL, 28 y 26 pacientes, respectivamente, estaban en remisión clínica (RC) ; 13 y 17 pacientes, respectivamente, alcanzaron la curación de la mucosa. La mediana de los niveles valle (TL) de ADL fue mayor en los pacientes en RC (7,6 ± 3,5 μg/mL) que en los pacientes con enfermedad activa (5,1 ± 2,2 μg/mL). Los TL de ADL fueron significativamente más altos en los pacientes que alcanzaron la HM que en los que no lo hicieron (14,2 ± 7,6 frente a 7,8 ± 5,2 μg/mL). El punto de corte óptimo para predecir la curación de la mucosa al año de tratamiento con ADL fue de 8,18 μg/mL. Durante el seguimiento a largo plazo, los TL de ADL se mantuvieron de forma estable por encima de 10 μg/mL; no sólo se obtuvo la RC y la HM, sino también la remisión histológica en una tasa elevada. La administración de ADL mantuvo un efecto positivo sobre el crecimiento durante el periodo de mantenimiento. Sus conclusiones fueron que los TL de ADL (mediana de los niveles valle de Adalimumab) fueron significativamente mayores en los pacientes pediátricos con EC que alcanzaron remisión clínica o curación de la mucosa. El tratamiento con ADL (Adalimumab) mostró una eficacia estable a largo plazo y efectos positivos sobre los indicadores de crecimiento.
