INFECCION POR Clostridium difficile.
[breadcrumb]
La infección por Clostridium difficile (Meedscape, jan, 2026/ Dr R. Tormo), asi llamada no por su difícil tratamiento, sino por la dificultad de su estudio (cultivo, tinciones...) sigue siendo una de las enfermedades gastrointestinales asociadas a la atención médica más comunes, con casos que van desde diarrea leve hasta colitis fulminante. El reconocimiento preciso de los factores de riesgo, la realización de pruebas diagnósticas adecuadas y la gestión oportuna son esenciales para reducir las complicaciones y prevenir recurrencias. A medida que la evidencia y las guías continúan evolucionando, los clínicos deben mantenerse actualizados sobre los matices de la evaluación y el tratamiento de C. difficile para garantizar los mejores resultados para los pacientes. La FMT (transmisión microbiota fecal) generalmente se introduce después de que la terapia antimicrobiana estándar haya fallado sin controlar episodios graves o recurrentes de C. difficile. Al restablecer una comunidad microbiana más saludable, puede ayudar a romper el ciclo de recaídas en pacientes que no responden adecuadamente a los regímenes convencionales.
La transmisión microbiana fecal no se limita a emergencias quirúrgicas; más bien, se utiliza típicamente para evitar la cirugía en pacientes cuya enfermedad no mejora con antibióticos. La transmisión microbiota fecal no es una intervención de primera línea para C. difficile; el tratamiento inicial siempre implica terapia antimicrobiana. La transmisión microbiana fecal no está restringido a los niños y se utiliza con mayor frecuencia en adultos con infección recurrente o refractaria. Actualmente están disponibles productos comerciales de TFM tanto para administración oral (Vowst) como rectal (Rebyota).
El primer dato para un correcto diagnóstico es que la sintomatología de diarrea a repetición y o con sangre en heces, por ello la infección producida por este clostridio se llama enterocolitis necrotizante, aparezca tras tratamientos prolongad0s con antibióticos y sobre todo con cefalosporinas. Se debe sospechar esta infección si además el paciente produce al menos tres evacuaciones sueltas, inexplicables y de reciente aparición dentro de un período de 24 horas, y no siempre con sangre. La recolección de heces debe completarse antes de iniciar el tratamiento para C. difficile. El engrosamiento marcado de la pared del colon es un hallazgo común en la tomografía computarizada de la colitis por C. difficile. Otras características en la imagen podrían incluir ascitis, irregularidad de la pared intestinal y estriación pericólica.
En pacientes con sepsis debido a sospecha de megacolon, se puede realizar radiografía abdominal en lugar de tomografía computarizada para establecer la presencia de megacolon de manera oportuna. En casos de C. difficile grave, la imagen podría mostrar la presencia de megacolon tóxico con distensión del colon, perforaciones y evidencia de aire libre.
La procalcitonina puede ser un complemento útil al evaluar la intensidad de la infección por C. difficile, ya que un aumento notable a menudo refleja una enfermedad más avanzada. Esto podría indicar que las bacterias han cruzado la barrera intestinal comprometida, lo que conduce a una superinfección bacteriana. Este patrón difiere de la infección leve por C. difficile, en la que la procalcitonina generalmente permanece normal.
El trasplante de microbiota fecal (FMT, por sus siglas en inglés) generalmente se introduce después de que la terapia antimicrobiana estándar además de probióticos, no ha logrado controlar episodios graves o repetidos de C. difficile. Al restablecer una comunidad microbiana más saludable, puede ayudar a romper el ciclo de recaídas en pacientes que no responden adecuadamente a los tratamientos convencionales.
El trasplante de microbiota fecal no se limita a emergencias quirúrgicas; más bien, se utiliza típicamente , como ya se ha dicho antes, para evitar la cirugía en pacientes cuya enfermedad no mejora con antibióticos. El trasplante de microbiota fecal no es una intervención de primera línea para C. difficile; el tratamiento inicial siempre implica terapia antimicrobiana. El trasplante de microbiota fecal no está restringido a los niños y se utiliza con mayor frecuencia en adultos con infección recurrente o refractaria. Actualmente están disponibles productos comerciales de TFM tanto para administración oral (Vowst) como rectal (Rebyota).
La decisión de tratar la infección por C. difficile (CDI) y el tipo de terapia administrada dependen de la gravedad de la infección, así como de la epidemiología local y del tipo de cepas de C. difficile presentes. Excepto para la profilaxis perioperatoria, se recomienda que el uso de cefalosporinas y clindamicina se limite a la prevención de infecciones. No se requiere tratamiento para los portadores asintomáticos.
Para los pacientes sintomáticos, la guía actualizada ISDA/SHEA 2021 para el tratamiento de la infección por Clostridium difficile ( CDI ). Se recomienda administrar fidaxomicina para infecciones iniciales y recurrentes, con vancomicina oral como alternativa. El trasplante de microbiota fecal (TMF) también puede añadirse después de tratar la segunda recurrencia. Se había recomendado bezlotoxumab como tratamiento adjunto para la CDI recurrente, pero se ha descontinuado a partir del 31 de enero de 2025.
En pacientes con CDI grave, complicada o fulminante (hipotensión, shock, íleo o megacolon), se recomienda vancomicina oral (o vía sonda nasogástrica) 500 mg cada 6 horas junto con metronidazol intravenoso (IV). También se puede añadir vancomicina rectal en pacientes con íleo. Nuevos enfoques para la prevención y el manejo de la CDI continúan desarrollándose e investigándose.
Los CDC promueven la mejora de la prescripción de antibióticos en pacientes hospitalizados para reducir la resistencia a los medicamentos y aumentar la seguridad del paciente.
En un análisis de datos sobre la prescripción de antibióticos en pacientes hospitalizados realizado por los CDC, Fridkin y sus colegas estimaron que una reducción del 30% en el uso de antibióticos de amplio espectro resultaría en una disminución del 26% de las infecciones por Clostridioides difficile (CDI, por sus siglas en inglés). Además, la mejora en los hábitos de prescripción de antibióticos por parte de los médicos, evitando el uso excesivo e incorrecto, también ayudaría a reducir la resistencia a los antibióticos. Los propbióticos ayudan sin duda.
Otros autores recomendaron las siguientes medidas:
• Iniciar rápidamente antibióticos para una infección presunta, pero primero obtener los cultivos recomendados.
• Documentar y especificar la indicación del fármaco, la dosis y la duración esperada de uso en la historia clínica del paciente.
• Reevaluar al paciente dentro de las 48 horas según los resultados de las pruebas y la exploración del paciente; ajustar el régimen antibiótico (dosis, duración) y/o el agente, o finalizar el tratamiento antibiótico, según sea necesario.
Los pacientes con colitis fulminante y megacolon tóxico pueden requerir intervención quirúrgica, como la colectomía con preservación del recto. Los niveles séricos de lactato y los recuentos de leucocitos periféricos de estos pacientes pueden ayudar a decidir la cirugía; existe un riesgo significativo de mortalidad perioperatoria con niveles elevados de lactato sérico (5 mmol/L) y leucocitosis (50,000 células/µL). [35]
Lee y colegas evaluaron los factores clínicos asociados con la mortalidad en colectomías de emergencia realizadas por colitis por C. difficile. Ellos utilizaron la base de datos ACS-NSQIP de 2005 a 2010 para estudiar colectomías abiertas de emergencia realizadas por un diagnóstico primario de colitis por C. difficile según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión. Compararon los factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios entre los supervivientes y los no supervivientes. Para estudiar los factores clínicos que podrían estar asociados con la mortalidad a 30 días, realizaron análisis de regresión logística binomial multivariante por pasos. La mortalidad general para esta En el análisis multivariante, aquellos de 80 años o más estuvieron asociados con un aumento nueve veces mayor en las probabilidades de mortalidad. Otros factores asociados con un aumento de la mortalidad fueron el shock preoperatorio, la dependencia de diálisis preoperatoria, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la clase de herida III. Además, trombocitopenia, coagulopatía, y la insuficiencia renal se asociaron con una mayor mortalidad. Esta es la serie más grande de colectomías realizadas por colitis por C. difficile en la literatura. Los hallazgos de los investigadores pueden ser útiles para seleccionar a los pacientes apropiados para la intervención quirúrgica y pueden ayudar a definir una población en la que la cirugía podría no ser beneficiosa.
Para más información, consultad los artículos de referencia de Medscape Megacolon Tóxico y Cirugía de Colitis Pseudomembranosa.
Consultas aconsejadas: En pacientes con CDI grave o fulminante, una consulta con gastroenterología puede ser útil para considerar la evaluación endoscópica en pacientes que no muestran mejoría clínica. Se recomienda una consulta quirúrgica en pacientes con sospecha de colitis fulminante, megacolon tóxico o peritonitis.
.
La transmisión microbiana fecal no se limita a emergencias quirúrgicas; más bien, se utiliza típicamente para evitar la cirugía en pacientes cuya enfermedad no mejora con antibióticos. La transmisión microbiota fecal no es una intervención de primera línea para C. difficile; el tratamiento inicial siempre implica terapia antimicrobiana. La transmisión microbiana fecal no está restringido a los niños y se utiliza con mayor frecuencia en adultos con infección recurrente o refractaria. Actualmente están disponibles productos comerciales de TFM tanto para administración oral (Vowst) como rectal (Rebyota).
El primer dato para un correcto diagnóstico es que la sintomatología de diarrea a repetición y o con sangre en heces, por ello la infección producida por este clostridio se llama enterocolitis necrotizante, aparezca tras tratamientos prolongad0s con antibióticos y sobre todo con cefalosporinas. Se debe sospechar esta infección si además el paciente produce al menos tres evacuaciones sueltas, inexplicables y de reciente aparición dentro de un período de 24 horas, y no siempre con sangre. La recolección de heces debe completarse antes de iniciar el tratamiento para C. difficile. El engrosamiento marcado de la pared del colon es un hallazgo común en la tomografía computarizada de la colitis por C. difficile. Otras características en la imagen podrían incluir ascitis, irregularidad de la pared intestinal y estriación pericólica.
En pacientes con sepsis debido a sospecha de megacolon, se puede realizar radiografía abdominal en lugar de tomografía computarizada para establecer la presencia de megacolon de manera oportuna. En casos de C. difficile grave, la imagen podría mostrar la presencia de megacolon tóxico con distensión del colon, perforaciones y evidencia de aire libre.
La procalcitonina puede ser un complemento útil al evaluar la intensidad de la infección por C. difficile, ya que un aumento notable a menudo refleja una enfermedad más avanzada. Esto podría indicar que las bacterias han cruzado la barrera intestinal comprometida, lo que conduce a una superinfección bacteriana. Este patrón difiere de la infección leve por C. difficile, en la que la procalcitonina generalmente permanece normal.
El trasplante de microbiota fecal (FMT, por sus siglas en inglés) generalmente se introduce después de que la terapia antimicrobiana estándar además de probióticos, no ha logrado controlar episodios graves o repetidos de C. difficile. Al restablecer una comunidad microbiana más saludable, puede ayudar a romper el ciclo de recaídas en pacientes que no responden adecuadamente a los tratamientos convencionales.
El trasplante de microbiota fecal no se limita a emergencias quirúrgicas; más bien, se utiliza típicamente , como ya se ha dicho antes, para evitar la cirugía en pacientes cuya enfermedad no mejora con antibióticos. El trasplante de microbiota fecal no es una intervención de primera línea para C. difficile; el tratamiento inicial siempre implica terapia antimicrobiana. El trasplante de microbiota fecal no está restringido a los niños y se utiliza con mayor frecuencia en adultos con infección recurrente o refractaria. Actualmente están disponibles productos comerciales de TFM tanto para administración oral (Vowst) como rectal (Rebyota).
La decisión de tratar la infección por C. difficile (CDI) y el tipo de terapia administrada dependen de la gravedad de la infección, así como de la epidemiología local y del tipo de cepas de C. difficile presentes. Excepto para la profilaxis perioperatoria, se recomienda que el uso de cefalosporinas y clindamicina se limite a la prevención de infecciones. No se requiere tratamiento para los portadores asintomáticos.
Para los pacientes sintomáticos, la guía actualizada ISDA/SHEA 2021 para el tratamiento de la infección por Clostridium difficile ( CDI ). Se recomienda administrar fidaxomicina para infecciones iniciales y recurrentes, con vancomicina oral como alternativa. El trasplante de microbiota fecal (TMF) también puede añadirse después de tratar la segunda recurrencia. Se había recomendado bezlotoxumab como tratamiento adjunto para la CDI recurrente, pero se ha descontinuado a partir del 31 de enero de 2025.
En pacientes con CDI grave, complicada o fulminante (hipotensión, shock, íleo o megacolon), se recomienda vancomicina oral (o vía sonda nasogástrica) 500 mg cada 6 horas junto con metronidazol intravenoso (IV). También se puede añadir vancomicina rectal en pacientes con íleo. Nuevos enfoques para la prevención y el manejo de la CDI continúan desarrollándose e investigándose.
Los CDC promueven la mejora de la prescripción de antibióticos en pacientes hospitalizados para reducir la resistencia a los medicamentos y aumentar la seguridad del paciente.
En un análisis de datos sobre la prescripción de antibióticos en pacientes hospitalizados realizado por los CDC, Fridkin y sus colegas estimaron que una reducción del 30% en el uso de antibióticos de amplio espectro resultaría en una disminución del 26% de las infecciones por Clostridioides difficile (CDI, por sus siglas en inglés). Además, la mejora en los hábitos de prescripción de antibióticos por parte de los médicos, evitando el uso excesivo e incorrecto, también ayudaría a reducir la resistencia a los antibióticos. Los propbióticos ayudan sin duda.
Otros autores recomendaron las siguientes medidas:
• Iniciar rápidamente antibióticos para una infección presunta, pero primero obtener los cultivos recomendados.
• Documentar y especificar la indicación del fármaco, la dosis y la duración esperada de uso en la historia clínica del paciente.
• Reevaluar al paciente dentro de las 48 horas según los resultados de las pruebas y la exploración del paciente; ajustar el régimen antibiótico (dosis, duración) y/o el agente, o finalizar el tratamiento antibiótico, según sea necesario.
Intervención quirúrgica
Una revisión sistemática y metaanálisis de 12 estudios observacionales con al menos calidad moderada que incluyeron a 35,057 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) con CDI y 929,259 pacientes sin CDI encontró que, aunque la CDI no parecía aumentar el riesgo de colectomía a corto plazo en pacientes con EII, a largo plazo parecía aumentar el riesgo de colectomía en aquellos con EII en general y en aquellos con colitis ulcerosa.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 12 estudios observacionales con al menos calidad moderada que incluyeron a 35,057 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) con CDI y 929,259 pacientes sin CDI encontró que, aunque la CDI no parecía aumentar el riesgo de colectomía a corto plazo en pacientes con EII, a largo plazo parecía aumentar el riesgo de colectomía en aquellos con EII en general y en aquellos con colitis ulcerosa.
Los pacientes con colitis fulminante y megacolon tóxico pueden requerir intervención quirúrgica, como la colectomía con preservación del recto. Los niveles séricos de lactato y los recuentos de leucocitos periféricos de estos pacientes pueden ayudar a decidir la cirugía; existe un riesgo significativo de mortalidad perioperatoria con niveles elevados de lactato sérico (5 mmol/L) y leucocitosis (50,000 células/µL). [35]
Lee y colegas evaluaron los factores clínicos asociados con la mortalidad en colectomías de emergencia realizadas por colitis por C. difficile. Ellos utilizaron la base de datos ACS-NSQIP de 2005 a 2010 para estudiar colectomías abiertas de emergencia realizadas por un diagnóstico primario de colitis por C. difficile según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión. Compararon los factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios entre los supervivientes y los no supervivientes. Para estudiar los factores clínicos que podrían estar asociados con la mortalidad a 30 días, realizaron análisis de regresión logística binomial multivariante por pasos. La mortalidad general para esta En el análisis multivariante, aquellos de 80 años o más estuvieron asociados con un aumento nueve veces mayor en las probabilidades de mortalidad. Otros factores asociados con un aumento de la mortalidad fueron el shock preoperatorio, la dependencia de diálisis preoperatoria, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la clase de herida III. Además, trombocitopenia, coagulopatía, y la insuficiencia renal se asociaron con una mayor mortalidad. Esta es la serie más grande de colectomías realizadas por colitis por C. difficile en la literatura. Los hallazgos de los investigadores pueden ser útiles para seleccionar a los pacientes apropiados para la intervención quirúrgica y pueden ayudar a definir una población en la que la cirugía podría no ser beneficiosa.
Para más información, consultad los artículos de referencia de Medscape Megacolon Tóxico y Cirugía de Colitis Pseudomembranosa.
Consultas aconsejadas: En pacientes con CDI grave o fulminante, una consulta con gastroenterología puede ser útil para considerar la evaluación endoscópica en pacientes que no muestran mejoría clínica. Se recomienda una consulta quirúrgica en pacientes con sospecha de colitis fulminante, megacolon tóxico o peritonitis.
.
