El síndrome de los vómitos cíclicos. Puesta al día
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La consulta por vómitos es una de las más frecuentes en las unidades de patología digestiva; pueden ser la mayoría de ellas por reflujo gastroesofágico, hernia de hiato, alergias o intolerancias alimentarias, enfermedad celiaca, esofagitis eosinofílica, ulcus gástrico, infección por Helicobacter pylori, procesos neoplásicos, desequilibrios alimentarios por dietas incorrectas, causas psiquiátricas, uso o abuso de tóxicos, exceso de ingesta de alcohol, tabaquismo...entre otras.
Otra causa relativamente frecuente, a caballo entre el aparato digestivo y el sistema nervioso es el SINDROME DE LOS VÓMITOS CÍCLICOS (CVS).
Recurro esta semana a la traducción de la NEWS LETTER de la SOCIEDAD DE CVS británica, a la que estoy adherido y a un escrito del Dr Butt (Dr Mohsin Butt, MBBS (London), BSc (Hons),NIHR Academic Clinical Fellow in Gastroenterology, (Neurogastroenterology), con motivo de la última reunión anual de la Sociedad en 2023.
Según la Fundación ROMA IV, para ser diagnosticado de CVS, el paciente debe presentar episodios estereotipados de vómitos, de inicio agudo y de duración inferior a una semana. El paciente debe tener al menos tres episodios discretos en el año anterior, con dos episodios en los últimos seis meses, con al menos una semana entre episodios. Debería haber ausencia de vómitos entre episodios, aunque puede haber algunos síntomas leves. Un historial personal o familiar de migraña puede indicar un diagnóstico de CVS.….
Desencadenantes de CVS. Varían de un paciente a otro. Pueden ser mareos, falta de sueño e infecciones. En las mujeres, puede haber un desencadenante hormonal del ciclo menstrual. Los factores estresantes emocionales, la perspectiva de acontecimientos emocionantes, como fiestas y días festivos, así como posibles acontecimientos preocupantes, como exámenes, podrían desencadenar un episodio. Explicó el Dr Butt, que existen diferentes aspectos a considerar al momento de diagnosticar a un paciente. Esta el aspecto biológico (incluida la salud física, las vulnerabilidades genéticas y los efectos de las drogas), el aspecto social (incluidos los pares del paciente, las circunstancias y relaciones familiares) y los aspectos psicológicos (incluidas las habilidades sociales y de afrontamiento, la autoestima y la salud mental). Varios de estos aspectos pueden reducir el umbral para los pacientes que sufren episodios de CVS.
CAUSAS: En un estudio genético en niños, se encontró cierta evidencia referentes a las mitocondrias, que son el centro energético de las células, pueden tener cambios genéticos y mutaciones específicas. Se cree que la genética desempeña un papel, con polimorfismos mitocondriales y otros polimorfismos ECS:CNR1. También se cree que el sistema neuroendocrino desempeña un papel. El hipotálamo y la glándula pituitaria están situados en el cerebro y las glándulas suprarrenales, que producen cortisol, están situadas justo encima de los riñones. Estos forman lo que se llama el eje HPA (hipotálamo-pituitario-suprarrenal) y se cree que este eje puede funcionar a toda marcha, produciendo un exceso de cortisol, lo que, como resultado, puede hacer que el paciente se sienta estresado crónicamente. También puede haber un efecto neuroendocrino en esas áreas, a través de la desregulación del sistema endocannabinoide (ECS). También puede estar afectado el nervio vago, un nervio muy largo que va desde la parte posterior del cerebro hasta el intestino. Por lo general, después de ingerir alimentos, el nervio vago aumenta su actividad para permitir que la persona se relaje y digiera los alimentos. Sin embargo, en los trastornos del intestino/cerebro, como el SII (síndrome del intestino irritable) y el CVS, se cree que el nervio vago está hipoactivo mientras que el sistema nervioso simpático (el otro brazo del sistema nervioso) está hiperactivo. El sistema nervioso simpático regula la respuesta de lucha y huida, que se relaciona con el estrés. Por lo tanto, la estimulación del nervio vago puede representar una opción de tratamiento prometedora para controlar los trastornos de la interacción intestino-cerebro. De hecho, hay un estudio en curso en los USA que analiza el tratamiento de estimulación del nervio vago para pacientes con CVS. El consumo de cannabis puede superponerse a estas áreas con síntomas similares a los del CVS. Esto se debe a que nuestros cuerpos están llenos de receptores de cannabis en el intestino y el cerebro. Se cree que están implicados en el desarrollo de los síntomas de náuseas y vómitos. Habló sobre las áreas de excitabilidad neuronal y desregulación metabólica alostática. (“Alostático” se refiere al hecho de que el cuerpo anticipa y ajusta su uso de energía). Estas áreas pueden verse afectadas por la adversidad temprana y el estrés crónico; así como factores cognitivos y emocionales, como sentir miedo y tener tendencia a la catástrofe, es decir, tener respuestas muy estresadas ante los acontecimientos.
El Dr. Butt prefiere decir que las personas que sufren una catástrofe son hipervigilantes, lo que significa que su umbral de estrés emocional es más bajo de lo normal.
El papel del sistema cannabinoide en CVS. Los receptores cannabinoides se encuentran en toda la pared intestinal y se cree que el cannabis puede disminuir la permeabilidad. También se cree que existen receptores donde el nervio vago se une al intestino. Se ha descubierto que se produce una disminución general de la actividad de las fibras nerviosas tras el consumo de cannabis. El Dr. Butt entró en más detalles sobre el papel del sistema cannabinoide endógeno en el CVS. En la mayor parte del mundo, el consumo de cannabis no fue reportado en el último siglo porque su uso era ilegal. Es difícil investigar el uso del cannabis como antiemético en este país debido a su ilegalidad. El cannabis tiene dos tipos de cannabinoides, CBD y THC. El CBD es un relajante y normalmente no causa alucinaciones, mientras que el THC es un agente que puede producir un "subidón". Se reconoce que los pacientes y médicos del CHS han reconocido que el componente THC (tetrahidrocannabinol) del cannabis tiene propiedades contra las náuseas y las enfermedades, lo que parece contradecir el hecho de que el consumo de cannabis puede causar síntomas similares a los del CVS. Los pacientes con CVS no suelen consumir cannabis para aliviar sus síntomas. ¿CVS y CHS podrían ser parte del mismo trastorno? Luego, el Dr. Butt habló sobre si CVS y CHS tienen mucho más en común de lo que se pensaba anteriormente y tal vez podrían ser parte del mismo trastorno. Aunque algunos pacientes cumplen los criterios de ambos, hace unos años se elaboraron nuevos criterios de diagnóstico para el CHS para proporcionar una distinción clara entre CVS y CHS.
¿Cómo podemos tratar el CVS? El Dr. Butt comenzó diciendo que no existe un solo medicamento que pueda tratar las náuseas y los vómitos al mismo tiempo. Una persona puede sufrir náuseas pero no vómitos. Continuó hablando sobre los objetivos del tratamiento. Estos incluían el objetivo terapéutico, el objetivo interepisódico de prevenir los episodios y el objetivo de abortar los episodios en la fase pródromo. En la fase emética, donde el paciente siente náuseas, vómitos y arcadas, el objetivo es terminar el episodio o, si no se consigue, sedar al paciente hasta que pase el episodio. En la fase de recuperación, el objetivo es recuperar la energía del paciente mediante una cuidadosa realimentación.
El Dr. Butt luego discutió qué medicamentos se usaron para abortar la fase de vómitos agudos. Hizo hincapié en que no se deben utilizar opiáceos. Como tratamientos se utilizan sumatriptán, lorazepam y ondansetrón, lorazepam en dosis de 0,5 a 2 mg hasta 4 veces al día, ondansetrón en dosis de 8 mg, 3 veces al día; Sumatriptán administrado por vía intranasal, 20 mg en dosis única, no más de 40 mg al día, o si se administra por vía subcutánea, 6 mg en dosis única y un máximo de 12 mg al día). El sumatriptán también se utiliza para el tratamiento de la migraña. El lorazepam es un tratamiento útil si un paciente sufre de forma aguda en urgencias, ya que es un relajante. Ondansetrón es el antiemético clásico; funciona bloqueando la serotonina. El Dr. Butt enfatizó que el uso de opioides, incluidos opioides como la morfina, la codeína y el tramadol, no desempeña ningún papel. En todo caso, estos opioides provocarán náuseas y vómitos. 10 Boletín CVSA Primavera de 2024 www.cvsa.org.uk 11 El Dr. Butt luego habló sobre cómo prevenir episodios cíclicos prolongando la fase interepisódica con terapia profiláctica (preventiva). Dijo que los antidepresivos tricíclicos (en particular, la amitriptilina) han demostrado ser eficaces en varios estudios como profilaxis farmacológica. La amitriptilina es el medicamento más común y eficaz que se utiliza, pero en una dosis mucho más baja que cuando se utiliza para tratar la depresión (es decir, 10 mg al día para CVS, no la dosis de 150 mg al día utilizada en el tratamiento de la depresión). En febrero de 2023 se publicó una revisión médica, realizada retrospectivamente en los EE. UU. utilizando registros médicos. Este estudio examinó la eficacia de Aprepitant como medicamento profiláctico en adultos que padecían CVS. Se descubrió que era seguro y parecía eficaz, pero se ha visto que en USA no es reembolsado su coste a los enfermos de CVS , ya que solo está autorizado para pacientes que sufren náuseas y vómitos después de un tratamiento de quimioterapia. Un artículo publicado en The Lancet en octubre de 2023 por el profesor Alex Ford describió los resultados de una encuesta de control aleatoria sobre el tratamiento de pacientes que padecen SII. Se descubrió que la dosis baja de amitriptilina no tenía ningún efecto en la psicología de los pacientes, como la depresión y la ansiedad, pero ayudaba con las neuronas del intestino, pareciendo evitar que estas neuronas fueran hipersensibles. Esto es interesante, porque bien podría ocurrir lo mismo cuando este medicamento se usa para el tratamiento CVS, ya que CVS también es un trastorno cerebro-intestino. De los 455 pacientes, uno de cada cinco no presentó síntomas de CVS en un seguimiento de ocho años. El Dr. Butt continuó hablando sobre los resultados a largo plazo para pacientes adultos con CVS.
Se refirió a una experiencia de 15 años en el tratamiento de estos pacientes en un centro de referencia terciario, donde se encontró que había mejoras en la salud de más del 50% de los pacientes tratados allí. Sin embargo, en el Centro de Nottingham, seguir y cotejar los resultados de los pacientes es todavía un trabajo en progreso.
Luego, el Dr. Butt volvió a un primer tema de su charla, a propósito de un paciente masculino de 48 años. Cuando ingresó en el hospital, el paciente probó ondansetrón, ciclizina (un antihistamínico) y domperidona con pocos resultados. Le dieron el alta con prucaloprida (que era para el estreñimiento), esomeprazol (un antiácido) y macrogol (que es un laxante) y lo ingresaron en la clínica del eje cerebro-intestino del hospital. (Se pensaba que si aumentaban las deposiciones, esto detendría los vómitos). Sin embargo, su respuesta empeoró al tomar prucaloprida. Luego le diagnosticaron síndrome de náuseas y vómitos cíclicos posinfecciosos (CNVS) con estreñimiento funcional. Se inició tratamiento con Amitriptilina y fue remitido voluntariamente para apoyo psicológico. En septiembre de 2023, sus síntomas se habían resuelto por completo. Todavía estaba bien en su última cita ambulatoria con una dosis de 25 mg al día de amitriptilina. El Dr. Butt sabe que cada paciente reacciona de manera diferente a los niveles de dosificación de los medicamentos, por lo que es importante crear una base de datos sobre el tratamiento eficaz de los pacientes. Amanda Sheeha
Nota del Dr R. Tormo: el tratamiento del SVC se basaría en un trípode:
Primer pie: el tratamiento farmacológico,
Segundo pie: se ha de aconsejar un nuevo estilo de vida, evitando los factores desencadenantes.
Tercer pie: pero no el menos importante, la dieta, fundamental para conseguir el éxito en el tratamiento del SVC
Otra causa relativamente frecuente, a caballo entre el aparato digestivo y el sistema nervioso es el SINDROME DE LOS VÓMITOS CÍCLICOS (CVS).
Recurro esta semana a la traducción de la NEWS LETTER de la SOCIEDAD DE CVS británica, a la que estoy adherido y a un escrito del Dr Butt (Dr Mohsin Butt, MBBS (London), BSc (Hons),NIHR Academic Clinical Fellow in Gastroenterology, (Neurogastroenterology), con motivo de la última reunión anual de la Sociedad en 2023.
Según la Fundación ROMA IV, para ser diagnosticado de CVS, el paciente debe presentar episodios estereotipados de vómitos, de inicio agudo y de duración inferior a una semana. El paciente debe tener al menos tres episodios discretos en el año anterior, con dos episodios en los últimos seis meses, con al menos una semana entre episodios. Debería haber ausencia de vómitos entre episodios, aunque puede haber algunos síntomas leves. Un historial personal o familiar de migraña puede indicar un diagnóstico de CVS.….
Desencadenantes de CVS. Varían de un paciente a otro. Pueden ser mareos, falta de sueño e infecciones. En las mujeres, puede haber un desencadenante hormonal del ciclo menstrual. Los factores estresantes emocionales, la perspectiva de acontecimientos emocionantes, como fiestas y días festivos, así como posibles acontecimientos preocupantes, como exámenes, podrían desencadenar un episodio. Explicó el Dr Butt, que existen diferentes aspectos a considerar al momento de diagnosticar a un paciente. Esta el aspecto biológico (incluida la salud física, las vulnerabilidades genéticas y los efectos de las drogas), el aspecto social (incluidos los pares del paciente, las circunstancias y relaciones familiares) y los aspectos psicológicos (incluidas las habilidades sociales y de afrontamiento, la autoestima y la salud mental). Varios de estos aspectos pueden reducir el umbral para los pacientes que sufren episodios de CVS.
CAUSAS: En un estudio genético en niños, se encontró cierta evidencia referentes a las mitocondrias, que son el centro energético de las células, pueden tener cambios genéticos y mutaciones específicas. Se cree que la genética desempeña un papel, con polimorfismos mitocondriales y otros polimorfismos ECS:CNR1. También se cree que el sistema neuroendocrino desempeña un papel. El hipotálamo y la glándula pituitaria están situados en el cerebro y las glándulas suprarrenales, que producen cortisol, están situadas justo encima de los riñones. Estos forman lo que se llama el eje HPA (hipotálamo-pituitario-suprarrenal) y se cree que este eje puede funcionar a toda marcha, produciendo un exceso de cortisol, lo que, como resultado, puede hacer que el paciente se sienta estresado crónicamente. También puede haber un efecto neuroendocrino en esas áreas, a través de la desregulación del sistema endocannabinoide (ECS). También puede estar afectado el nervio vago, un nervio muy largo que va desde la parte posterior del cerebro hasta el intestino. Por lo general, después de ingerir alimentos, el nervio vago aumenta su actividad para permitir que la persona se relaje y digiera los alimentos. Sin embargo, en los trastornos del intestino/cerebro, como el SII (síndrome del intestino irritable) y el CVS, se cree que el nervio vago está hipoactivo mientras que el sistema nervioso simpático (el otro brazo del sistema nervioso) está hiperactivo. El sistema nervioso simpático regula la respuesta de lucha y huida, que se relaciona con el estrés. Por lo tanto, la estimulación del nervio vago puede representar una opción de tratamiento prometedora para controlar los trastornos de la interacción intestino-cerebro. De hecho, hay un estudio en curso en los USA que analiza el tratamiento de estimulación del nervio vago para pacientes con CVS. El consumo de cannabis puede superponerse a estas áreas con síntomas similares a los del CVS. Esto se debe a que nuestros cuerpos están llenos de receptores de cannabis en el intestino y el cerebro. Se cree que están implicados en el desarrollo de los síntomas de náuseas y vómitos. Habló sobre las áreas de excitabilidad neuronal y desregulación metabólica alostática. (“Alostático” se refiere al hecho de que el cuerpo anticipa y ajusta su uso de energía). Estas áreas pueden verse afectadas por la adversidad temprana y el estrés crónico; así como factores cognitivos y emocionales, como sentir miedo y tener tendencia a la catástrofe, es decir, tener respuestas muy estresadas ante los acontecimientos.
El Dr. Butt prefiere decir que las personas que sufren una catástrofe son hipervigilantes, lo que significa que su umbral de estrés emocional es más bajo de lo normal.
El papel del sistema cannabinoide en CVS. Los receptores cannabinoides se encuentran en toda la pared intestinal y se cree que el cannabis puede disminuir la permeabilidad. También se cree que existen receptores donde el nervio vago se une al intestino. Se ha descubierto que se produce una disminución general de la actividad de las fibras nerviosas tras el consumo de cannabis. El Dr. Butt entró en más detalles sobre el papel del sistema cannabinoide endógeno en el CVS. En la mayor parte del mundo, el consumo de cannabis no fue reportado en el último siglo porque su uso era ilegal. Es difícil investigar el uso del cannabis como antiemético en este país debido a su ilegalidad. El cannabis tiene dos tipos de cannabinoides, CBD y THC. El CBD es un relajante y normalmente no causa alucinaciones, mientras que el THC es un agente que puede producir un "subidón". Se reconoce que los pacientes y médicos del CHS han reconocido que el componente THC (tetrahidrocannabinol) del cannabis tiene propiedades contra las náuseas y las enfermedades, lo que parece contradecir el hecho de que el consumo de cannabis puede causar síntomas similares a los del CVS. Los pacientes con CVS no suelen consumir cannabis para aliviar sus síntomas. ¿CVS y CHS podrían ser parte del mismo trastorno? Luego, el Dr. Butt habló sobre si CVS y CHS tienen mucho más en común de lo que se pensaba anteriormente y tal vez podrían ser parte del mismo trastorno. Aunque algunos pacientes cumplen los criterios de ambos, hace unos años se elaboraron nuevos criterios de diagnóstico para el CHS para proporcionar una distinción clara entre CVS y CHS.
¿Cómo podemos tratar el CVS? El Dr. Butt comenzó diciendo que no existe un solo medicamento que pueda tratar las náuseas y los vómitos al mismo tiempo. Una persona puede sufrir náuseas pero no vómitos. Continuó hablando sobre los objetivos del tratamiento. Estos incluían el objetivo terapéutico, el objetivo interepisódico de prevenir los episodios y el objetivo de abortar los episodios en la fase pródromo. En la fase emética, donde el paciente siente náuseas, vómitos y arcadas, el objetivo es terminar el episodio o, si no se consigue, sedar al paciente hasta que pase el episodio. En la fase de recuperación, el objetivo es recuperar la energía del paciente mediante una cuidadosa realimentación.
El Dr. Butt luego discutió qué medicamentos se usaron para abortar la fase de vómitos agudos. Hizo hincapié en que no se deben utilizar opiáceos. Como tratamientos se utilizan sumatriptán, lorazepam y ondansetrón, lorazepam en dosis de 0,5 a 2 mg hasta 4 veces al día, ondansetrón en dosis de 8 mg, 3 veces al día; Sumatriptán administrado por vía intranasal, 20 mg en dosis única, no más de 40 mg al día, o si se administra por vía subcutánea, 6 mg en dosis única y un máximo de 12 mg al día). El sumatriptán también se utiliza para el tratamiento de la migraña. El lorazepam es un tratamiento útil si un paciente sufre de forma aguda en urgencias, ya que es un relajante. Ondansetrón es el antiemético clásico; funciona bloqueando la serotonina. El Dr. Butt enfatizó que el uso de opioides, incluidos opioides como la morfina, la codeína y el tramadol, no desempeña ningún papel. En todo caso, estos opioides provocarán náuseas y vómitos. 10 Boletín CVSA Primavera de 2024 www.cvsa.org.uk 11 El Dr. Butt luego habló sobre cómo prevenir episodios cíclicos prolongando la fase interepisódica con terapia profiláctica (preventiva). Dijo que los antidepresivos tricíclicos (en particular, la amitriptilina) han demostrado ser eficaces en varios estudios como profilaxis farmacológica. La amitriptilina es el medicamento más común y eficaz que se utiliza, pero en una dosis mucho más baja que cuando se utiliza para tratar la depresión (es decir, 10 mg al día para CVS, no la dosis de 150 mg al día utilizada en el tratamiento de la depresión). En febrero de 2023 se publicó una revisión médica, realizada retrospectivamente en los EE. UU. utilizando registros médicos. Este estudio examinó la eficacia de Aprepitant como medicamento profiláctico en adultos que padecían CVS. Se descubrió que era seguro y parecía eficaz, pero se ha visto que en USA no es reembolsado su coste a los enfermos de CVS , ya que solo está autorizado para pacientes que sufren náuseas y vómitos después de un tratamiento de quimioterapia. Un artículo publicado en The Lancet en octubre de 2023 por el profesor Alex Ford describió los resultados de una encuesta de control aleatoria sobre el tratamiento de pacientes que padecen SII. Se descubrió que la dosis baja de amitriptilina no tenía ningún efecto en la psicología de los pacientes, como la depresión y la ansiedad, pero ayudaba con las neuronas del intestino, pareciendo evitar que estas neuronas fueran hipersensibles. Esto es interesante, porque bien podría ocurrir lo mismo cuando este medicamento se usa para el tratamiento CVS, ya que CVS también es un trastorno cerebro-intestino. De los 455 pacientes, uno de cada cinco no presentó síntomas de CVS en un seguimiento de ocho años. El Dr. Butt continuó hablando sobre los resultados a largo plazo para pacientes adultos con CVS.
Se refirió a una experiencia de 15 años en el tratamiento de estos pacientes en un centro de referencia terciario, donde se encontró que había mejoras en la salud de más del 50% de los pacientes tratados allí. Sin embargo, en el Centro de Nottingham, seguir y cotejar los resultados de los pacientes es todavía un trabajo en progreso.
Luego, el Dr. Butt volvió a un primer tema de su charla, a propósito de un paciente masculino de 48 años. Cuando ingresó en el hospital, el paciente probó ondansetrón, ciclizina (un antihistamínico) y domperidona con pocos resultados. Le dieron el alta con prucaloprida (que era para el estreñimiento), esomeprazol (un antiácido) y macrogol (que es un laxante) y lo ingresaron en la clínica del eje cerebro-intestino del hospital. (Se pensaba que si aumentaban las deposiciones, esto detendría los vómitos). Sin embargo, su respuesta empeoró al tomar prucaloprida. Luego le diagnosticaron síndrome de náuseas y vómitos cíclicos posinfecciosos (CNVS) con estreñimiento funcional. Se inició tratamiento con Amitriptilina y fue remitido voluntariamente para apoyo psicológico. En septiembre de 2023, sus síntomas se habían resuelto por completo. Todavía estaba bien en su última cita ambulatoria con una dosis de 25 mg al día de amitriptilina. El Dr. Butt sabe que cada paciente reacciona de manera diferente a los niveles de dosificación de los medicamentos, por lo que es importante crear una base de datos sobre el tratamiento eficaz de los pacientes. Amanda Sheeha
Nota del Dr R. Tormo: el tratamiento del SVC se basaría en un trípode:
Primer pie: el tratamiento farmacológico,
Segundo pie: se ha de aconsejar un nuevo estilo de vida, evitando los factores desencadenantes.
Tercer pie: pero no el menos importante, la dieta, fundamental para conseguir el éxito en el tratamiento del SVC
