Sobre reflujo gastroesofágico en adultos y riesgo de adenocarcinoma
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Muchos niños y adultos sufren de reflujo gastroesofágico; en unos produce patología, enfermedad, esofagitis y otros lo soportan mejor.
No se ha hecho un estudio serio sobre los resultados de los tratamientos médicos y quirúrgicos, teniendo en cuenta si el reflujo es predominantemente ácido o alcalino.
En el artículo mencionado al pie, el autor DeMeester discute las conclusiones de Lagergren y colegas, que afirmaban que la fundoplicatura (intervención quirúrgica que puede solucionar el reflujo) no evitaba el adenocarcinoma de esófago.
A continuación doy unas pinceladas sobre el tema/discusión entre expertos, que pueden interesar a médicos y pacientes:
En estos trabajos no se menciona la complicación en niños o adolescentes de estenosis esofágica (La cirugía antirreflujo y el riesgo de adenocarcinoma de esófago. Dos visiones contrapuestas de los Datos de Suecia, Steven R. DeMeester, MD. Annals of Surgery. 2013 ; 257 ( 4 ) :583 -585) En este número de la revista Annals of Surgery, Lofdahl y colegas del Instituto Karolinska en Suecia se continúa explorando la relación entre el reflujo gastroesofágico, cirugía antirreflujo, y el adenocarcinoma de esófago.
El informe inicial de este grupo, publicado en 1999, fue un estudio de casos y controles en Suecia durante el período de 3 años (1995-1997 ), que mostró que el riesgo de adenocarcinoma de esófago fue de casi 8 veces mayor en personas con acidez y regurgitación que en aquellos pacientes sin estos síntomas. Por otra parte, la frecuencia y duración de los síntomas estaban directamente relacionados con el riesgo de adenocarcinoma.
Los autores observaron un aumento de casi 3 veces en el riesgo de cáncer en personas que utilizan medicamentos para el reflujo. En cambio, en un pequeño grupo de 14 pacientes con cáncer y 6 sujetos de control que se habían sometido a cirugía antirreflujo, las estimaciones de riesgo fueron similares en el grupo total de pacientes con síntomas de reflujo.
Los hallazgos típicos del Barrett fueron encontrados en muestras de biopsias endoscópicas o dentro de la pieza de resección en el 62% de los pacientes con adenocarcinoma de esófago.
A partir de este estudio, los autores llegaron a la conclusión de que " la mucosa de Barrett parece ser un paso común, pero no es necesario, en la evolución de adenocarcinoma de esófago. "
Así que, ¿qué hemos aprendido de la serie de estudios realizados por Lagergren y colegas? Es importante destacar que los autores han demostrado que el adenocarcinoma de esófago se desarrolla en el contexto de reflujo gastroesofágico y que la duración y la gravedad de la enfermedad de reflujo se relacionan directamente con el riesgo de cáncer. El Barrett estaba presente en la biopsia o en fragmentos resecados de pacientes con cáncer pero no en todos los casos. Sus datos también indican que el riesgo de adenocarcinoma de esófago fue mayor en los pacientes en tratamiento médico para la enfermedad por reflujo y que el riesgo sigue aumentando con el tiempo en estos pacientes.
Por el contrario, el riesgo de adenocarcinoma de esófago fue estable en el tiempo después de la cirugía antirreflujo. Finalmente, demostraron que los pacientes que desarrollan cáncer de esófago después de una fundoplicatura fueron significativamente más propensos a tener reflujo recurrente o reflujo gastroesofágico persistente. Desde estos hallazgos, los autores llegaron a sus conclusiones de que el Barrett no era necesario para que el cáncer se desarrollara y que no había evidencia de un efecto protector para la cirugía antirreflujo contra el adenocarcinoma de esófago.
¿Se justifican estas conclusiones?
ElBarrett es el factor de riesgo más importante para el adenocarcinoma de esófago. Por desgracia, la prevalencia de esófago de Barrett era desconocido en los estudios de Lagergren y sus colegas porque no fue localizado en las bases de datos suecas utilizadas para sus estudios. Este es un defecto fundamental, ya que es prácticamente una certeza que la prevalencia de esófago de Barrett fue diferente en el grupo de cirugía antirreflujo, el grupo de tratamiento médico, y la población en general en Suecia.
La base de esta declaración es la siguiente: el Barrett, es conocido que se desarrolla en pacientes con larga evolución, enfermedad por reflujo severa, y especialmente en hombres
En cambio, el riesgo fue estable en el tiempo después de la cirugía antirreflujo. En contraste, el riesgo de cáncer aumentó con el tiempo en los pacientes con reflujo y sin fundoplicatura, probablemente relacionado con la progresión de la enfermedad, el desarrollo de la mucosa de Barrett, y en última instancia, con el desarrollo del adenocarcinoma de esófago en algunos de estos pacientes. El riesgo estable después de la cirugía antirreflujo es en realidad una prueba de que la cirugía antirreflujo afecta a la historia natural de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
El hallazgo en dos estudios de Lagergren y colegas que el reflujo recurrente o persistente se asoció con un mayor riesgo de adenocarcinoma de esófago es una clara evidencia de que una fundoplicatura altera la historia natural de la enfermedad, de lo contrario el funcionamiento o no funcionamiento de la funduplicatura sería irrelevante en términos del riesgo de cáncer. Una base importante para la conclusión de los autores de que la fundoplicatura no tiene efecto protector del cáncer fueron sus estudios de 2001 y 2010, en el que mostraron que, en comparación con la población sueca, el riesgo de cáncer sigue siendo elevada en los pacientes después de la cirugía antirreflujo; el problema con estos estudios y conclusiones de los autores es que el grupo de comparación no debe ser el de la población general de Suecia. Es como mirar el riesgo de un infarto de miocardio en pacientes con enfermedades del corazón tomando estatinas y su comparación con el riesgo en la población general. Sin lugar a dudas, el riesgo de infarto de miocardio se eleva en el grupo de las estatinas, porque este es el grupo con enfermedad cardíaca; concluir que las estatinas no son eficaces debido a que hay más casos de infarto de miocardio en el grupo que las tomaba comparados con la población general es inapropiado. Del mismo modo, las conclusiones LAGERGREN y colegas acerca de la cirugía antirreflujo y el riesgo de cáncer son inapropiados. En lugar de ello, el estándar para la aceptación de la eficacia de un tratamiento médico o quirúrgico es que reduce el riesgo en comparación con una alternativa a la terapia. La cirugía antirreflujo no previene el desarrollo de todos los adenocarcinomas, aunque no es ese el standard que tiene que alcanzar. La pregunta adecuada es " ¿Tiende la cirugía antirreflujo a reducir el riesgo de adenocarcinoma de esófago en comparación con las terapias alternativas? " Los resultados de esta serie de artículos de Lagergren y sus colegas, en combinación con otros estudios que muestran la regresión de segmentos cortos de Barrett, la pérdida de la displasia, y la normalización o estabilización de biomarcadores asociados con esófago de Barrett y adenocarcinoma después de la cirugía antirreflujo, todos apuntan en la misma dirección - que la cirugía antirreflujo impacta en la historia natural de la enfermedad por reflujo.
En consecuencia, se puede contestar la pregunta: " ¿ la cirugía antirreflujo tiende a reducir el riesgo de adenocarcinoma de esófago ? la respuesta es, sí que lo hace.
Ciertamente, hay más trabajo por hacer en esta área y las preguntas importantes siguen sin respuesta. Una de estas preguntas es si el riesgo de cáncer en un paciente sin Barrett que tiene una fundoplicatura funcionante, se reduce hasta el nivel de la población sana sin enfermedad por reflujo. El uso de grandes bases de datos de población ofrece la oportunidad de estudiar estos procesos. Un mensaje está claro para los cirujanos que realizan cirugía antirreflujo: no hay ningún beneficio tras la funduplicatura si esta se rompe y el reflujo se repite. La responsabilidad recae sobre los cirujanos, para seleccionar a los pacientes apropiados, hacer bien la fundoplicatura y hacerla durar.
CONCLUSION/CONSEJO DEL PROPIETARIO DE LA WEB:
Se ha de intentar frenar por todos los medios, la posible evolución a adenocarcinoma de esófago.
No se ha hecho un estudio serio sobre los resultados de los tratamientos médicos y quirúrgicos, teniendo en cuenta si el reflujo es predominantemente ácido o alcalino.
En el artículo mencionado al pie, el autor DeMeester discute las conclusiones de Lagergren y colegas, que afirmaban que la fundoplicatura (intervención quirúrgica que puede solucionar el reflujo) no evitaba el adenocarcinoma de esófago.
A continuación doy unas pinceladas sobre el tema/discusión entre expertos, que pueden interesar a médicos y pacientes:
En estos trabajos no se menciona la complicación en niños o adolescentes de estenosis esofágica (La cirugía antirreflujo y el riesgo de adenocarcinoma de esófago. Dos visiones contrapuestas de los Datos de Suecia, Steven R. DeMeester, MD. Annals of Surgery. 2013 ; 257 ( 4 ) :583 -585) En este número de la revista Annals of Surgery, Lofdahl y colegas del Instituto Karolinska en Suecia se continúa explorando la relación entre el reflujo gastroesofágico, cirugía antirreflujo, y el adenocarcinoma de esófago.
El informe inicial de este grupo, publicado en 1999, fue un estudio de casos y controles en Suecia durante el período de 3 años (1995-1997 ), que mostró que el riesgo de adenocarcinoma de esófago fue de casi 8 veces mayor en personas con acidez y regurgitación que en aquellos pacientes sin estos síntomas. Por otra parte, la frecuencia y duración de los síntomas estaban directamente relacionados con el riesgo de adenocarcinoma.
Los autores observaron un aumento de casi 3 veces en el riesgo de cáncer en personas que utilizan medicamentos para el reflujo. En cambio, en un pequeño grupo de 14 pacientes con cáncer y 6 sujetos de control que se habían sometido a cirugía antirreflujo, las estimaciones de riesgo fueron similares en el grupo total de pacientes con síntomas de reflujo.
Los hallazgos típicos del Barrett fueron encontrados en muestras de biopsias endoscópicas o dentro de la pieza de resección en el 62% de los pacientes con adenocarcinoma de esófago.
A partir de este estudio, los autores llegaron a la conclusión de que " la mucosa de Barrett parece ser un paso común, pero no es necesario, en la evolución de adenocarcinoma de esófago. "
Así que, ¿qué hemos aprendido de la serie de estudios realizados por Lagergren y colegas? Es importante destacar que los autores han demostrado que el adenocarcinoma de esófago se desarrolla en el contexto de reflujo gastroesofágico y que la duración y la gravedad de la enfermedad de reflujo se relacionan directamente con el riesgo de cáncer. El Barrett estaba presente en la biopsia o en fragmentos resecados de pacientes con cáncer pero no en todos los casos. Sus datos también indican que el riesgo de adenocarcinoma de esófago fue mayor en los pacientes en tratamiento médico para la enfermedad por reflujo y que el riesgo sigue aumentando con el tiempo en estos pacientes.
Por el contrario, el riesgo de adenocarcinoma de esófago fue estable en el tiempo después de la cirugía antirreflujo. Finalmente, demostraron que los pacientes que desarrollan cáncer de esófago después de una fundoplicatura fueron significativamente más propensos a tener reflujo recurrente o reflujo gastroesofágico persistente. Desde estos hallazgos, los autores llegaron a sus conclusiones de que el Barrett no era necesario para que el cáncer se desarrollara y que no había evidencia de un efecto protector para la cirugía antirreflujo contra el adenocarcinoma de esófago.
¿Se justifican estas conclusiones?
ElBarrett es el factor de riesgo más importante para el adenocarcinoma de esófago. Por desgracia, la prevalencia de esófago de Barrett era desconocido en los estudios de Lagergren y sus colegas porque no fue localizado en las bases de datos suecas utilizadas para sus estudios. Este es un defecto fundamental, ya que es prácticamente una certeza que la prevalencia de esófago de Barrett fue diferente en el grupo de cirugía antirreflujo, el grupo de tratamiento médico, y la población en general en Suecia.
La base de esta declaración es la siguiente: el Barrett, es conocido que se desarrolla en pacientes con larga evolución, enfermedad por reflujo severa, y especialmente en hombres
En cambio, el riesgo fue estable en el tiempo después de la cirugía antirreflujo. En contraste, el riesgo de cáncer aumentó con el tiempo en los pacientes con reflujo y sin fundoplicatura, probablemente relacionado con la progresión de la enfermedad, el desarrollo de la mucosa de Barrett, y en última instancia, con el desarrollo del adenocarcinoma de esófago en algunos de estos pacientes. El riesgo estable después de la cirugía antirreflujo es en realidad una prueba de que la cirugía antirreflujo afecta a la historia natural de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
El hallazgo en dos estudios de Lagergren y colegas que el reflujo recurrente o persistente se asoció con un mayor riesgo de adenocarcinoma de esófago es una clara evidencia de que una fundoplicatura altera la historia natural de la enfermedad, de lo contrario el funcionamiento o no funcionamiento de la funduplicatura sería irrelevante en términos del riesgo de cáncer. Una base importante para la conclusión de los autores de que la fundoplicatura no tiene efecto protector del cáncer fueron sus estudios de 2001 y 2010, en el que mostraron que, en comparación con la población sueca, el riesgo de cáncer sigue siendo elevada en los pacientes después de la cirugía antirreflujo; el problema con estos estudios y conclusiones de los autores es que el grupo de comparación no debe ser el de la población general de Suecia. Es como mirar el riesgo de un infarto de miocardio en pacientes con enfermedades del corazón tomando estatinas y su comparación con el riesgo en la población general. Sin lugar a dudas, el riesgo de infarto de miocardio se eleva en el grupo de las estatinas, porque este es el grupo con enfermedad cardíaca; concluir que las estatinas no son eficaces debido a que hay más casos de infarto de miocardio en el grupo que las tomaba comparados con la población general es inapropiado. Del mismo modo, las conclusiones LAGERGREN y colegas acerca de la cirugía antirreflujo y el riesgo de cáncer son inapropiados. En lugar de ello, el estándar para la aceptación de la eficacia de un tratamiento médico o quirúrgico es que reduce el riesgo en comparación con una alternativa a la terapia. La cirugía antirreflujo no previene el desarrollo de todos los adenocarcinomas, aunque no es ese el standard que tiene que alcanzar. La pregunta adecuada es " ¿Tiende la cirugía antirreflujo a reducir el riesgo de adenocarcinoma de esófago en comparación con las terapias alternativas? " Los resultados de esta serie de artículos de Lagergren y sus colegas, en combinación con otros estudios que muestran la regresión de segmentos cortos de Barrett, la pérdida de la displasia, y la normalización o estabilización de biomarcadores asociados con esófago de Barrett y adenocarcinoma después de la cirugía antirreflujo, todos apuntan en la misma dirección - que la cirugía antirreflujo impacta en la historia natural de la enfermedad por reflujo.
En consecuencia, se puede contestar la pregunta: " ¿ la cirugía antirreflujo tiende a reducir el riesgo de adenocarcinoma de esófago ? la respuesta es, sí que lo hace.
Ciertamente, hay más trabajo por hacer en esta área y las preguntas importantes siguen sin respuesta. Una de estas preguntas es si el riesgo de cáncer en un paciente sin Barrett que tiene una fundoplicatura funcionante, se reduce hasta el nivel de la población sana sin enfermedad por reflujo. El uso de grandes bases de datos de población ofrece la oportunidad de estudiar estos procesos. Un mensaje está claro para los cirujanos que realizan cirugía antirreflujo: no hay ningún beneficio tras la funduplicatura si esta se rompe y el reflujo se repite. La responsabilidad recae sobre los cirujanos, para seleccionar a los pacientes apropiados, hacer bien la fundoplicatura y hacerla durar.
CONCLUSION/CONSEJO DEL PROPIETARIO DE LA WEB:
- Práctica de la pH metría esofágica en 24h, con detección del reflujo ácido y alcalino en todo enfermo con reflujo recurrente.
- Esofago-gastrofibroscopia en todo enfermo con reflujo recurrente. Biopsia y búsqueda de esófago de Barrett.
- Hacer valorar por un cirujano experimentado la intervención quirúrgica de fundoplicatura en todo enfermo con reflujo recurrente, sobre todo si es de predominio alcalino, y con un De Meester elevado, con o sin Barrett.
Se ha de intentar frenar por todos los medios, la posible evolución a adenocarcinoma de esófago.
