R E S U M E N

1. El tiempo de exposición al gluten y la duración de la lactancia materna no parece influir en el desarrollo de la enfermedad celíaca en los niños de alto riesgo, según dos nuevos ensayos controlados aleatorios publicados en la edición del 02 de octubre de la revista New England Journal of Medicine.


2. Estos hallazgos "cambiarán el enfoque conceptual de la enfermedad celíaca," según Jonas F. Ludvigsson, MD, PhD, del Departamento de Epidemiología Médica y Bioestadística, Instituto Karolinska, Estocolmo, y el Departamento de Pediatría, Hospital Universitario de Örebro, Örebro University, Suecia, y Peter HR Green, MD, del Centro de la Enfermedad celíaca, Departamento de Medicina, Universidad de Columbia Colegio de Médicos y Cirujanos, Nueva York, "A partir de ahora, será difícil que alguien siga recomendando la introducción de gluten específicamente a la edad de 4 a 6 meses, aunque reconocemos la importancia global de la lactancia materna para la salud infantil, la lactancia materna no parece proteger contra la enfermedad celíaca en los niños."

¿La exposición temprana significa protección?
Estudios observacionales previos han sugerido que la introducción de gluten entre los 4 y 6 meses podría disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca. Sabine L. Vriezinga, MD, del Departamento de Pediatría, Universidad de Leiden, Holanda, y sus colegas probaron si la introducción de pequeñas cantidades de gluten durante este período alteraría la tasa de enfermedad celíaca a los 3 años en niños de alto riesgo.

Los autores incluyeron niños reclutados a través de las sociedades de celiacos en Europa e Israel, a partir de mayo de 2007. Los participantes debían tener al menos un familiar de primer grado con diagnóstico de enfermedad celíaca confirmada por biopsia de intestino delgado y tener positivos los antígenos leucocitarios humanos (HLA) DQ2 o DQ8 dímero o el heterodímero HLA-DQB1 * 02.

Los investigadores asignaron aleatoriamente a los niños para recibir:
a) 200 mg de gluten de trigo mezclado con 1,8 g de lactosa (equivalente a 100 mg de gluten inmunológicamente activo) o
b) 2 gr de lactosa, como placebo diarios,

Se empezó a la edad de 16 semanas y durante 8 semanas. Se hizo un doble ciego, es decir ni los padres ni los investigadores sabían que preparación recibían los niños.

El tiempo seguimiento fue cerrado en septiembre de 2013, los niños tenían entre 3 y 6 años de edad.

De 475 niños en el grupo a) con gluten, 52 tenían síntomas que justificaban una biopsia del intestino delgado como diagnóstico, y de ellos 43 niños se sometieron a este procedimiento. Del mismo modo, de 469 niños en el grupo b) de placebo, 53 tenían síntomas que justificaban realizar una biopsia y de ellos 47 se sometieron al procedimiento. Para evitar subestimar la incidencia de la enfermedad celíaca, los autores incluyeron tres niños, uno en el grupo de gluten y dos en el grupo placebo, que no fueron biopsiados, pero que cumplían los criterios diagnósticos establecidos por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición .

A los 3 años de edad, la incidencia acumulada de la enfermedad celíaca en los niños del grupo de gluten fue de 5,9% (95% intervalo de confianza [IC], 3,7% - 8,1%) en comparación con 4,5% (IC 95%, 2.5% - 6.5 %) en el grupo placebo (P = 0,47 mediante una prueba de log-rank estratificada). La duración de la lactancia materna no influyó en absoluto en los resultados (p = 0,70 para la lactancia materna exclusiva; P = 0,83 para la lactancia materna exclusiva).

Sin embargo, la incidencia de la enfermedad celíaca es mayor entre las niñas en el grupo a) que se administró gluten que en el grupo b) placebo (8,9% y 5,5%, respectivamente ( hazard ratio [HR], 1,99; 95% intervalo de confianza [IC], 1,09-3,65 , P = 0,02). Esta diferencia no se observó en los varones (incidencia acumulada, 3,2% y 3,6%, respectivamente; HR, 0,62, IC 95%, 0,31-1,24, p = 0,17 [p = 0,01 . La enfermedad celíaca se sabe que es más frecuente en mujeres que en hombres, escriben los autores, pero las diferencias que observaron ocurrieron demasiado pronto para que los andrógenos pudieran jugar un efecto protector. Especularon que la microbiota intestinal podría jugar un papel en esta discordancia.

"En conclusión, este ensayo aleatorio no mostró ninguna ventaja, de la exposición temprana a las pequeñas cantidades de gluten en relación con la reducción de la incidencia de la enfermedad celíaca en los niños de familias de alto riesgo. Además, no se observó un menor riesgo de sufrir la enfermedad celiaca asociada tras el mantenimiento de la lactancia materna en el momento de la introducción del gluten ".

¿La exposición retrasada al gluten, puede proteger?
En el segundo estudio, el autor principal Elena Leonetti, MD, y sus colegas también intentaron aclarar la relación entre la edad en que el gluten se introduce en la dieta y el riesgo de enfermedad celíaca del niño. "La introducción de gluten a los 6 meses de edad es una práctica ya veterana", escriben. Sin embargo, son muchos los médicos que aconsejan que la introducción del gluten en la dieta de los bebés que tienen un riesgo familiar de sufrir la enfermedad, se debe retrasar. Este retraso puede permitir la maduración de la barrera del intestino delgado y la respuesta inmunológica de la mucosa. "

El Dr. Leonetti, del Departamento de Pediatría de la Universidad de Catania, Italia, y coautores estudiaron la relación entre el riesgo de Enfermedad Celíaca y la edad de introducción del gluten .

El análisis final incluyó a 297 niños en el grupo de introduccón temprama del gluten y 256 en el grupo de introducción tardía. Todos los niños fueron positivos para HLA-DQ2, HLA-DQ8, o ambos. El estudio terminó en octubre de 2013, la edad media de la cohorte fue de 7,9 años (rango, 5.2 a 10.6 años).

De 117 niños cuyos síntomas cumplen los criterios para la biopsia del intestino delgado, 112 en realidad se sometieron al procedimiento. La enfermedad celíaca manifiesta fue diagnosticada en 86 de esos niños, y dos más fueron diagnosticados posteriormente sobre la base de una segunda biopsia. Los otros cinco hijos, tenían síntomas de la enfermedad celíaca e iniciaron una dieta libre de gluten; sus síntomas mejoraron, por lo que fueron incluidos entre los pacientes con enfermedad celíaca manifiesta.

La enfermedad celíaca manifiesta fue diagnosticada a los 2 años de edad en 12% de los niños del grupo gluten temprano y 5% en el grupo de gluten tardío (P = 0,01). Sin embargo, a los 5 años de edad, 16% de los niños de ambos grupos habían sido diagnosticados de enfermedad celiaca (HR, 0,9, IC 95%, 0,6-1,4, p = 0,78). Ninguna diferencia más surgió entre los grupos entre los 8 a 10 años. El grupo de introducción de gluten temprano tenía una edad media de diagnóstico de 26 meses en comparación con 34 meses en el grupo de gluten tardío (P = 0,01).

Del mismo modo, la prevalencia de autoinmunidad ligada a la enfermedad celíaca fue mayor entre los niños del grupo de temprano que en los del grupo tardío, a los 2 años de edad (16% vs 7%, p = 0,002), pero a los 5 años de edad, esta diferencia desapareció (21% vs 20%, respectivamente, p = 0,59). No se observó relación, al igual que en el estudio anterior, entre la duración de la lactancia materna y el riesgo de la enfermedad celíaca en ninguno de los grupos.

Aunque retrasar la introducción del gluten no afecta el riesgo a largo plazo de desarrollar enfermedad celíaca, todavía puede tener al menos dos efectos beneficiosos. "En primer lugar, retrasa el desarrollo de la enfermedad celíaca, reduciendo el efecto negativo de la enfermedad en órganos vulnerables, tales como el cerebro con el potencial beneficioso que significa un perfecto estado de salud en elperiodo crucial de desarrollo. En segundo lugar, se reduce la prevalencia, aunque no significativa, de autoinmunmidad en la enfermedad celíaca a cualquier edad entre los niños de alto riesgo con genotipo HLA positivo.

Los primeros factores de la dieta, especialmente la edad del niño en la introducción del gluten, parece tener poca repercusión en el riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca. "Sin embargo, el retraso de la introducción del gluten en niños de alto riesgo puede retrasar la aparición de la enfermedad, con beneficios potenciales, relacionados con el mantenimiento de un buen estado de salud durante un período crucial del desarrollo del niño. En cuanto a la prolongación de la lactancia materna, aunque puede ser beneficiosa en otros aspectos, "nosotros no discernimos un efecto protector contra la enfermedad celíaca" recalcan los autores.

Conclusión Dr. Tormo. Los hallazgos de estos dos estudios sugieren que otros factores ambientales pueden ser responsables de la mayor incidencia de la enfermedad celíaca en los últimos años descrita en Finlandia, Estados Unidos y el Reino Unido, el (Dr. Ludvigsson y Dr Green). Entre otros culpables posibles se pueden incluir "la cesárea electiva, infecciones perinatales y de la infancia, el uso de antibióticos, de inhibidores de la bomba de protones., factores que pueden implicar cambios en el microbioma."

FUENTES: El primer estudio fue apoyado por becas de la Comisión Europea; la Fundación Azrieli; Deutsche Gesellschaft Zöliakie; Eurospital; Fondazione Celiachia; Fria Bröd; Instituto de Salud Carlos III; Sociedad Española de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición; Komitet Badan Naukowych; Fundacja Nutricia; Fondos de Investigación Científica de Hungría; Stichting Coeliakie Onderzoek Nederland; Thermo Fisher Scientific; y la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición. El segundo estudio fue apoyado por la Fondazione Celiachia. N Engl J Med. 2014; 371: 1295-1315, 1341-1343. Vriezinga texto completo, Lionetti abstracto, extracto Editorial