Recientemente se ha detectado un aumento de brotes de gastroenteritis infecciosa producidas por Clostridium difficile, más o menos grave, a repetición, con expulsión de heces pastosas, semilíquidas o franca  diarrea, y en ocasiones con moco y sangre. En mi consulta lo hemos hallado en pacientes afectos de  Fibrosios quística, que con frecuencia toman antibióticos, pacientes con intestino corto,  o con grandes resecciones intestinales, inmunodeprimidos y también en pacientes aparentemente normales. Virus. otras bacterias, parásitos y disbacteriosis por dietas inadecuadas pueden ser otros causantes de diarreas..

Con más  frecuencia que hace unos años, se ha identificado el germen Clostridium difficile, bacteria que hace pocos  años era raro encontrar.  Un 30% de diarreas asociada a antibióticos son causadas por Clostridium difficile; esta alta frecuencia justifica el interés de la prensa actual (Cristina Castro Carbón, El Independiente)

¿Qué tipo de bacteria es el Clostrdium difficile y por qué es más frecuente recientemente ?

Las Clostridia son bacterias móviles (Wikipedia) que se encuentran universalmente en la naturaleza, con especial prevalencia en la tierra. Bajo el microscopio se ven como palillos de fósforos con el abultamiento localizado en un extremo terminal. Las células de Clostridium difficile son Gram positivas y las colonias muestran un crecimiento óptimo al ser sembradas sobre agar sangre a temperatura corporal humana. Cuando el medio que las rodea se vuelve inadecuado para ellas, la bacteria produce endosporas que toleran las condiciones extremas que de otro modo destruirían al microorganismo. Descritas por primera vez por Hail y O'Toole en 1935, se le denominó  Clostridium difícil, por su gran resistencia a los iniciales intentos de cultivar la especie, y si era sembrada, crecía muy lentamente en los cultivos.

El Clostridium difficile es una bacteria comensal del intestino humano en una minoría de la población. Los pacientes que han estado largo tiempo hospitalizados, que han recibido antibióticos o que se hallan en residencias de cuidados especiales tienen una mayor probabilidad de ser colonizadas por este organismo. En pequeño número, no tiende a causar daños de significado clínico. Los antibióticos, en especial los de amplio espectro, como la Clindamicina, causan un desequilibrio de la flora intestinal, llevando a una sobrepoblación por el C. difficile y la producción de una toxina que puede originar desde una diarrea relativamente benigna y autolimitada hasta una colitis pseudomembranosa grave que puede poner en riesgo la vida.

Una aportación importante que trata de explicar el aumento de la frecuencia de esta bacteria como causante de diarrea, es la de Collins y cols que os invito a leer (Dietary trehalose enhances virulence of epidemic Clostridium difficile J. Collins1 , C. Robinson2 , H. Danhof1 , C. W. Knetsch3, H. C. van Leeuwen3, T. D. Lawley4, J. M. Auchtung1 & R. A. Britton (Nature research,on line 3.dec. 2017)

Recientemente, la enfermedad por Clostridium difficile se ha incrementado hasta convertirse en un patógeno nosocomial dominante en Norteamérica y Europa, aunque se sabe poco acerca de lo que ha impulsado este surgimiento. Aquí mostramos que dos ribotipos epidémicos (RT027 y RT078) han adquirido mecanismos únicos para metabolizar bajas concentraciones de la trehalosa disacárida. Las cepas RT027 contienen una mutación de un solo punto en el represor de la trehalosa que aumenta la sensibilidad de este ribotipo a la trehalosa en más de 500 veces. Además, la trehalosa dietética aumenta la virulencia de una cepa RT027 en un ratón modelo de infección. Las cepas RT078 adquirieron un grupo de cuatro genes involucrados en el metabolismo de la trehalosa, incluyendo una permeasa PTS que es necesaria y suficiente para el crecimiento en bajas concentraciones de trehalosa. Postulamos que el uso de la trehalosa como aditivo alimentario en la dieta humana, poco antes de la aparición de estas dos líneas epidémicas, ayudó a seleccionar su aparición y contribuyó a la hipervirulencia.

La trehalosa es un disacárido que contiene un enlace alfa alfa-1,1 glucósido entre dos unidades de glucosa;  es un azúcar no reductor y extremadamente estable, resistente tanto a altas temperaturas como a la hidrólisis ácida. Aunque se considera un azúcar ideal para la industria alimentaria, el uso de la trehalosa en los Estados Unidos y Europa se limitó antes del 2000 debido al alto costo de producción (aproximadamente 700 dólares por kilogramo). La innovación de un novedoso método enzimático para la producción de bajo costo a partir del almidón lo hizo comercialmente viable como complemento alimenticio (aproximadamente 3 dólares EE. UU. por kilogramo). Se le concedió,la valoración de  "generalmente reconocido como seguro" por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. en el año 2000 y aprobado para su uso en alimentos en Europa en el 2001; su uso oscila entre el 2% y el 11.25% para alimentos incluyendo pasta, carne de res molida y helado. La adopción y el uso generalizado de la trehalosa en la dieta coincide con la aparición de brotes de Clostridium difficile RT027 y RT078 . Varias líneas de evidencia apoyan la idea de que la trehalosa dietética ha participado en la epidemia, con propagación de los ribotipos del Clostridium. difficile .

A pesar de la presencia de una enzima trehalasa localizada en el borde en cepillo del intestino delgado, los estudios en humanos sugieren que los altos niveles del consumo de trehalosa pueden originar que cantidades significativas lleguen al íleon distal y colon. En una cantidad significativa de alimentos dietéticos, como los helados, la trehalosa puede sobrevivir al tránsito a través del intestino delgado y llegar al ciego.  Usando cepas de C. difficile como biosensores, encontramos que el nivel de trehalosa puede ser suficiente para activar la expresión del gen treA en la cepa RT027 y en la cepa CD201, lo que apoya el concepto que niveles de trehalosa de los alimentos son suficientes para apoyar la proliferación de los Clostridium difficile. A pàrte de razones genéticas de las cepas citadas, la gran capacidad del Clostridium para metabolizar la trehalosa a muy bajas concentraciones, le aumenta enormemente la competitividad frente a otras bacterias.

Sobre la base de estas observaciones, los autores afirman que la adopción y el uso generalizado del disacárido trehalosa  en la dieta humana ha desempeñado un papel importante en el surgimiento de estas cepas epidémicas e hipervirulentas.

Nota del Dr TORMO: como es obvio ante toda diarrea se debe realizar un cultivo y en ocasiones investigación de virus, parásitos, valoración de la dieta.; hemos de procurar recetar antibióticos lo menos posble en diarreas y en cualquier proceso infeccioso; la mayoría son virales en los que el antibiótico no va a mejorar en absoluto el cuadro.  Si se administran antibióticos, recetar siempre probióticos, tipo multicepas (Prodefen o similares) y sobre todo si ya se ha aislado un Clostridium se puede intentar también dar Metronidazol e intentar evitar alimentos con trehalosa (pastas, productos cárnicos conservados, helados..etc..).

En los grupos de riesgo: tratados con antibióticos (fibrosis quistica, pacientes renales o con sonda vesical), resecciones intestinales, intestino corto, inmunodeprimidos, practicar cultivos de heces con frecuencia buscando el Clostridium difficile, administrando probióticos con múltiples cepas y vigilando no dar alimentos con trehalosa.

Otra pregunta en el aire es la de si se debe prohibir o restringir la trehalosa en la manufacturación de los alimentos procesados. En mi opinión aún es pronto para emitir prohibiciones, pero sí estudiar más  y mejor los casos de infección por Clostridium difficile y la dieta previa a la aparición del cultivo positivo.