DIARREA CRÓNICA. VISIÓN GENERAL 6. Continuación 18 de octubre de 2015
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III. 1.2- HIPERMOTILIDAD Y MALABSORCIÓN RELACIONADA CON EL CONSUMO DE ZUMOS DE FRUTAS
En la década de lo 80, se publicaron algunos artículos (12,13-19) en los que se empezó a citar la implicación de los componentes de los zumos de frutas en las alteraciones digestivas. Los zumos de frutas son soluciones complejas que contienen diversos azúcares, y a diferentes concentraciones. Desde entonces numerosos trabajos (20-34) han intentado matizar y dilucidar el papel de cada uno de los azúcares en la fisiopatología del trastorno. Todos los estudios están basados en la determinación del hidrógeno en el aire espirado; pocos han determinado el metano y CO2. Es importante matizar que la presencia de hidrogeno o metano a niveles patológicos en el aire espirado no tiene ninguna importancia, a no ser que se asocie a síntomas clínicos. Así mismo, en la intolerancia a la lactosa tendremos que diferenciar entre el concepto de malabsorción y el de intolerancia (malabsorción + sintomatología clínica) (15,35). A nuestro juicio se tendría que introducir un nuevo concepto que sería el de disminución de tolerancia, ya que muchos sujetos no son intolerantes totales, sino parciales, y no precisaran la supresión total, sino su reducción.
La cantidad de los diferentes azúcares de los zumos dependerá del tipo de fruta empleada y por otra parte de sí el fabricante ha añadido o no azúcares (36-39). La reglamentación técnico sanitaria sobre la elaboración de zumos viene dada por el Real Decreto 1650/1991 (40) y autoriza la adición de glucosa, sacarosa y fructosa en cantidades totales de 1,5 g en el caso de los zumos de frutas, (0 % en el de pera, 4% en el de manzana y 20 % en los cítricos) añadiéndose por lo general en cantidades equimolares la glucosa y la fructosa. En cuanto a los néctares los cuales se elaboran a partir de zumos o cremogenados (purés de frutas) con la adición de jarabes de azúcares naturales o jarabes comerciales (dextrosas), la reglamentación permite añadir hasta un 20 g % de azúcares a la masa total de producto acabado. Lo más normal por razones económicas y por facilitar la manipulación en el proceso, es que se utilicen preferentemente dextrosas comerciales. Dichos jarabes se obtienen a partir del almidón de maíz (proceso enzimático) y suelen consistir en una mezcla de fructosa y glucosa y contienen también sorbitol, en proporción muy superior a como se presenta en las frutas naturales o en los zumos. Así pues vemos como con unos zumos podría existir clínica y con otros no. En nuestro medio los néctares son más consumidos que los zumos y de ellos el de melocotón, rico en hidratos de carbono y fructosa, pero equimolar con la glucosa.
Asimismo, un grupo de los alcoholes del azúcar, los hexasoles (sorbitol) son capaces de producir diarrea osmótica. Se ha descrito malabsorción aislada del sorbitol, pero es evidente que dicha malabsorción aumenta cuando se asocia en el zumo a la fructosa. Si se ofrecen cantidades equimolares de glucosa y fructosa la absorción es mayor. Se ha descrito malabsorción de fructosa con dosis de 1g / kg y aumenta en un 50% la proporción cuando se emplean con 2 gr / kg. Cantidades de 0,5 g/kg de sorbitol pueden condicionar episodios de diarrea e incluso se han descrito episodios de dolor abdominal tras la ingestión de cantidades más pequeñas como 0.3 gr / kg. La carga osmolar por kilo de agua puede variar según los componentes desde 140 hasta 1.030 mOsm/kg/H2O, sin embargo no parece que el factor de la osmolaridad sea determinante. Algunos autores apuntan a que en la malabsorción de algunos zumos de frutas, estarían implicados otros factores adicionales (39), particularmente oligosacáridos no digestibles y algunos polisacáridos. Estos polisacáridos corresponderían a las paredes celulares de componentes de las plantas presentes en los zumos, principalmente los néctares, que conllevan en la presentación toda la pulpa de la fruta, o de productos derivados de la acción de las enzimas empleadas durante el proceso de fabricación (41). Por ejemplo la pectina forma parte de las paredes celulares y esta compuesta por ácido galacturónico, con cadenas laterales de ramosa, xilosa, arabinosa y galactosa. Algunos zumos industriales pueden contener todos estos derivados. Todos estos trastornos han sido también observados en jóvenes y adultos con problemas dispépticos (42-45).
La tecnología moderna ha conseguido jarabes que contienen el 42 % de fructosa e incluso algunos con 95% de la misma (46). En estos jarabes se ha obtenido una equimolaridad entre la fructosa y la glucosa, favoreciendo el sabor, la absorción y el aspecto (47,48). Como resultado de los cambios en los hábitos alimenticios ya comentados, la media de consumo diario de fructosa, después del destete o en épocas más tardías, se ha incrementado notablemente. Algunos estudios (49) han calculado que la media de consumo diario de fructosa en preescolares sería de unos 2 g/kg, lo que representaría un porcentaje de los aportes recomendados de calórias en forma de carbohidratos de un 16%-20% y como porcentaje total de energía un 7%-9 %. Con el paso de la edad lógicamente los porcentajes disminuyen. De estos datos surge la pregunta de sí nuestro organismo, la fisiología intestinal esta preparada para esta nueva situación; la ingesta de un monosacárido que a lo largo de la historia de la humanidad ha sido consumido solo ocasionalmente. En épocas pasadas la única forma de consumir fructosa, en su forma natural D-fructosa isómero era, las frutas, algunas verduras, cereales y la miel, e indudablemente aportaban cantidades muy inferiores a las de los alimentos y bebidas prefabricados.
La malabsorción de la fructosa no tiene por qué ser necesariamente seguida de signos clínicos, y dicho fenómeno depende de la capacidad de adaptación de la flora intestinal de cada individuo. Se sabe que la flora del colon puede procesar eficientemente la fructosa no absorbida fermentándola y dando lugar a ácidos grasos de cadena corta, hidrógeno, metano y dióxido de carbono. Esto explicaría la discrepancia entre unos sujetos y otros en cuanto a sintomatología clínica ya que según que sujetos pueden tener una gran cantidad de hidrógeno pero no síntomas clínicos, al impedirse la capacidad de producir diarrea osmótica (50).
En un estudio realizado en nuestra unidad, por el Dr Infante (hemos podido observar como la sobrecarga fisiológica con 250 ml de zumo de melocotón, con un contenido en fructosa de 5 g %, que representa la ingesta de 15 g de fructosa, lo que conllevaría una dosis de 0,45 gr a 1 gr /kg, según los pesos., es suficiente para poder dar signos de malabsorción en el 50 % de los niños estudiados. Sin embargo a pesar de la constatación de fenómenos de malabsorción solo 2 ( 10 % )presentaron cuadro clínico. La buena tolerancia es debida en parte a la asociación equimolar con la glucosa.
La razón por la cual la fructosa es mejor absorbida, cuando se aporta con los zumos es concentración equimolar con la l glucosa tiene una explicación ontológica. El transporte de la fructosa se efectúa a través del enterocito, una célula polarizada, que pose una membrana en cepillo en contacto con la luz intestinal y una membrana baso-lateral en contacto con el torrente sanguíneo. Los estudios de las vesículas de la membrana en cepillo han demostrado que la absorción de la fructosa es lograda por la expresión de distintas proteínas transportadoras (51,52). Dichos transportadores son miembros de la familia de los genes transportadores de las hexosas ( GLUT5 y GLUT2 ). Las técnicas de hibridación han demostrado que el gen de la GLUT2 cDNA se localiza en el cromosoma 3 y el gen de GLUT5 cDNA en el brazo corto del cromosoma 1. La expresión de la función de dichos transportadores ha sido estudiada en ratas, evidenciándose que el GTUL5 mRNA se expresa en la parte inferior y media de las vellosidades, con pequeña expresión en la cima del villi y no se detecta en las criptas. Los estudios inmunohistoquimicos han demostrado que los GLUT2 mRNA se localizan en la membrana basolateral. La transcripción de ambos tiene lugar en los ribosomas de los enterocitos maduros de las vellosidades y la traducción en el citoplasma de las mismas (53-59). La fructosa de la dieta es transportada al interior del enterocito por la GLUT5 y es capaz de pasar al torrente circulatorio gracias a la mediación de la GLUT2 que lo extravasa al torrente circulatorio. Se ha visto en estudios efectuados en ratas que cuando la dieta es enriquecida con fructosa, durante tiempo, aumentan los niveles de GLUT5 mRNA y los de GLUT2 mRNA así como la expresión de sus proteínas (60). Se ha visto que dicha expresión se alcanza al cabo de tres horas de la exposición del intestino a la fructosa, sin embargo una velocidad máxima de absorción a través del borde en cepillo no se produce hasta el tercer día de la dieta (61). El hecho de que la glucosa aumente también la transcripción de la GLUT2 mRNA explicaría él porque de una mejor absorción cuando se dan combinadas. En el caso de la intolerancia a la lactosa inducida genéticamente, también denominada de presentación tardía, un estímulo mantenido del substrato (lactosa de la dieta) conlleva una mejor expresión de la lactasa mRNA con una mejora de la tolerancia a largo plazo. El mecanismo molecular responsable de la malabsorción no es conocido y por el momento no han sido detectadas mutaciones de la GLUT5 / GLUT2 y todo parece apuntar hacia una expresión deficiente de la GLUT5mRNA. La profundización en el conocimiento de la expresión de los transportadores de las hexosas puede tener profundas implicaciones (62-64)
Podemos concluir que la cantidad de 250 cc de zumos de fruta es bien tolerada, aunque exista malabsorción. La malabsorción puede depender de la composición del zumo de fruta ingerido. Aunque en pequeña proporción algunos niños pueden presentar síntomas clínicos por disminución de tolerancia a la fructosa y/o sorbitol. Sería deseable no sobrepasar la cantidad de 1gr/ Kg y dosis de fructosa, y se debe procurar que los zumos contengan en forma equimolar fructosa y glucosa. No aconsejamos la ingesta de zumos con exceso de sorbitol. La malabsorción de los azúcares de los zumos de frutas debe ser considerada en el diagnostico diferencial del dolor abdominal recidivante y de la diarrea por hipermotilidad en este caso mal catalogada de inespecífica.
En la década de lo 80, se publicaron algunos artículos (12,13-19) en los que se empezó a citar la implicación de los componentes de los zumos de frutas en las alteraciones digestivas. Los zumos de frutas son soluciones complejas que contienen diversos azúcares, y a diferentes concentraciones. Desde entonces numerosos trabajos (20-34) han intentado matizar y dilucidar el papel de cada uno de los azúcares en la fisiopatología del trastorno. Todos los estudios están basados en la determinación del hidrógeno en el aire espirado; pocos han determinado el metano y CO2. Es importante matizar que la presencia de hidrogeno o metano a niveles patológicos en el aire espirado no tiene ninguna importancia, a no ser que se asocie a síntomas clínicos. Así mismo, en la intolerancia a la lactosa tendremos que diferenciar entre el concepto de malabsorción y el de intolerancia (malabsorción + sintomatología clínica) (15,35). A nuestro juicio se tendría que introducir un nuevo concepto que sería el de disminución de tolerancia, ya que muchos sujetos no son intolerantes totales, sino parciales, y no precisaran la supresión total, sino su reducción.
La cantidad de los diferentes azúcares de los zumos dependerá del tipo de fruta empleada y por otra parte de sí el fabricante ha añadido o no azúcares (36-39). La reglamentación técnico sanitaria sobre la elaboración de zumos viene dada por el Real Decreto 1650/1991 (40) y autoriza la adición de glucosa, sacarosa y fructosa en cantidades totales de 1,5 g en el caso de los zumos de frutas, (0 % en el de pera, 4% en el de manzana y 20 % en los cítricos) añadiéndose por lo general en cantidades equimolares la glucosa y la fructosa. En cuanto a los néctares los cuales se elaboran a partir de zumos o cremogenados (purés de frutas) con la adición de jarabes de azúcares naturales o jarabes comerciales (dextrosas), la reglamentación permite añadir hasta un 20 g % de azúcares a la masa total de producto acabado. Lo más normal por razones económicas y por facilitar la manipulación en el proceso, es que se utilicen preferentemente dextrosas comerciales. Dichos jarabes se obtienen a partir del almidón de maíz (proceso enzimático) y suelen consistir en una mezcla de fructosa y glucosa y contienen también sorbitol, en proporción muy superior a como se presenta en las frutas naturales o en los zumos. Así pues vemos como con unos zumos podría existir clínica y con otros no. En nuestro medio los néctares son más consumidos que los zumos y de ellos el de melocotón, rico en hidratos de carbono y fructosa, pero equimolar con la glucosa.
Asimismo, un grupo de los alcoholes del azúcar, los hexasoles (sorbitol) son capaces de producir diarrea osmótica. Se ha descrito malabsorción aislada del sorbitol, pero es evidente que dicha malabsorción aumenta cuando se asocia en el zumo a la fructosa. Si se ofrecen cantidades equimolares de glucosa y fructosa la absorción es mayor. Se ha descrito malabsorción de fructosa con dosis de 1g / kg y aumenta en un 50% la proporción cuando se emplean con 2 gr / kg. Cantidades de 0,5 g/kg de sorbitol pueden condicionar episodios de diarrea e incluso se han descrito episodios de dolor abdominal tras la ingestión de cantidades más pequeñas como 0.3 gr / kg. La carga osmolar por kilo de agua puede variar según los componentes desde 140 hasta 1.030 mOsm/kg/H2O, sin embargo no parece que el factor de la osmolaridad sea determinante. Algunos autores apuntan a que en la malabsorción de algunos zumos de frutas, estarían implicados otros factores adicionales (39), particularmente oligosacáridos no digestibles y algunos polisacáridos. Estos polisacáridos corresponderían a las paredes celulares de componentes de las plantas presentes en los zumos, principalmente los néctares, que conllevan en la presentación toda la pulpa de la fruta, o de productos derivados de la acción de las enzimas empleadas durante el proceso de fabricación (41). Por ejemplo la pectina forma parte de las paredes celulares y esta compuesta por ácido galacturónico, con cadenas laterales de ramosa, xilosa, arabinosa y galactosa. Algunos zumos industriales pueden contener todos estos derivados. Todos estos trastornos han sido también observados en jóvenes y adultos con problemas dispépticos (42-45).
La tecnología moderna ha conseguido jarabes que contienen el 42 % de fructosa e incluso algunos con 95% de la misma (46). En estos jarabes se ha obtenido una equimolaridad entre la fructosa y la glucosa, favoreciendo el sabor, la absorción y el aspecto (47,48). Como resultado de los cambios en los hábitos alimenticios ya comentados, la media de consumo diario de fructosa, después del destete o en épocas más tardías, se ha incrementado notablemente. Algunos estudios (49) han calculado que la media de consumo diario de fructosa en preescolares sería de unos 2 g/kg, lo que representaría un porcentaje de los aportes recomendados de calórias en forma de carbohidratos de un 16%-20% y como porcentaje total de energía un 7%-9 %. Con el paso de la edad lógicamente los porcentajes disminuyen. De estos datos surge la pregunta de sí nuestro organismo, la fisiología intestinal esta preparada para esta nueva situación; la ingesta de un monosacárido que a lo largo de la historia de la humanidad ha sido consumido solo ocasionalmente. En épocas pasadas la única forma de consumir fructosa, en su forma natural D-fructosa isómero era, las frutas, algunas verduras, cereales y la miel, e indudablemente aportaban cantidades muy inferiores a las de los alimentos y bebidas prefabricados.
La malabsorción de la fructosa no tiene por qué ser necesariamente seguida de signos clínicos, y dicho fenómeno depende de la capacidad de adaptación de la flora intestinal de cada individuo. Se sabe que la flora del colon puede procesar eficientemente la fructosa no absorbida fermentándola y dando lugar a ácidos grasos de cadena corta, hidrógeno, metano y dióxido de carbono. Esto explicaría la discrepancia entre unos sujetos y otros en cuanto a sintomatología clínica ya que según que sujetos pueden tener una gran cantidad de hidrógeno pero no síntomas clínicos, al impedirse la capacidad de producir diarrea osmótica (50).
En un estudio realizado en nuestra unidad, por el Dr Infante (hemos podido observar como la sobrecarga fisiológica con 250 ml de zumo de melocotón, con un contenido en fructosa de 5 g %, que representa la ingesta de 15 g de fructosa, lo que conllevaría una dosis de 0,45 gr a 1 gr /kg, según los pesos., es suficiente para poder dar signos de malabsorción en el 50 % de los niños estudiados. Sin embargo a pesar de la constatación de fenómenos de malabsorción solo 2 ( 10 % )presentaron cuadro clínico. La buena tolerancia es debida en parte a la asociación equimolar con la glucosa.
La razón por la cual la fructosa es mejor absorbida, cuando se aporta con los zumos es concentración equimolar con la l glucosa tiene una explicación ontológica. El transporte de la fructosa se efectúa a través del enterocito, una célula polarizada, que pose una membrana en cepillo en contacto con la luz intestinal y una membrana baso-lateral en contacto con el torrente sanguíneo. Los estudios de las vesículas de la membrana en cepillo han demostrado que la absorción de la fructosa es lograda por la expresión de distintas proteínas transportadoras (51,52). Dichos transportadores son miembros de la familia de los genes transportadores de las hexosas ( GLUT5 y GLUT2 ). Las técnicas de hibridación han demostrado que el gen de la GLUT2 cDNA se localiza en el cromosoma 3 y el gen de GLUT5 cDNA en el brazo corto del cromosoma 1. La expresión de la función de dichos transportadores ha sido estudiada en ratas, evidenciándose que el GTUL5 mRNA se expresa en la parte inferior y media de las vellosidades, con pequeña expresión en la cima del villi y no se detecta en las criptas. Los estudios inmunohistoquimicos han demostrado que los GLUT2 mRNA se localizan en la membrana basolateral. La transcripción de ambos tiene lugar en los ribosomas de los enterocitos maduros de las vellosidades y la traducción en el citoplasma de las mismas (53-59). La fructosa de la dieta es transportada al interior del enterocito por la GLUT5 y es capaz de pasar al torrente circulatorio gracias a la mediación de la GLUT2 que lo extravasa al torrente circulatorio. Se ha visto en estudios efectuados en ratas que cuando la dieta es enriquecida con fructosa, durante tiempo, aumentan los niveles de GLUT5 mRNA y los de GLUT2 mRNA así como la expresión de sus proteínas (60). Se ha visto que dicha expresión se alcanza al cabo de tres horas de la exposición del intestino a la fructosa, sin embargo una velocidad máxima de absorción a través del borde en cepillo no se produce hasta el tercer día de la dieta (61). El hecho de que la glucosa aumente también la transcripción de la GLUT2 mRNA explicaría él porque de una mejor absorción cuando se dan combinadas. En el caso de la intolerancia a la lactosa inducida genéticamente, también denominada de presentación tardía, un estímulo mantenido del substrato (lactosa de la dieta) conlleva una mejor expresión de la lactasa mRNA con una mejora de la tolerancia a largo plazo. El mecanismo molecular responsable de la malabsorción no es conocido y por el momento no han sido detectadas mutaciones de la GLUT5 / GLUT2 y todo parece apuntar hacia una expresión deficiente de la GLUT5mRNA. La profundización en el conocimiento de la expresión de los transportadores de las hexosas puede tener profundas implicaciones (62-64)
Podemos concluir que la cantidad de 250 cc de zumos de fruta es bien tolerada, aunque exista malabsorción. La malabsorción puede depender de la composición del zumo de fruta ingerido. Aunque en pequeña proporción algunos niños pueden presentar síntomas clínicos por disminución de tolerancia a la fructosa y/o sorbitol. Sería deseable no sobrepasar la cantidad de 1gr/ Kg y dosis de fructosa, y se debe procurar que los zumos contengan en forma equimolar fructosa y glucosa. No aconsejamos la ingesta de zumos con exceso de sorbitol. La malabsorción de los azúcares de los zumos de frutas debe ser considerada en el diagnostico diferencial del dolor abdominal recidivante y de la diarrea por hipermotilidad en este caso mal catalogada de inespecífica.
