Es sorprendente como las normas diagnósticas y terapéuticas cambian en medicina; como cualquier libro de medicina queda anticuado a los pocos años de ser editado; si los mèdicos queremos estar al día debemos recurrir a la lectura de revistas, si es posible, editadas en inglés, que son las que exigen mayor seriedad en las publicaciones candidatas. Tras muchas aportaciones hechas por varios autores en revistas editadas en inglés, alguien ecribe un buen libro, generalmente en  ingles (excepción hecha de los excelentes tratados escritos originariamente en español  del Prof. Angel Gil de Granada), compendio de esas publicaciones en inglés, que solo tras 5 años estará permitido traducir al español; o sea,  el que no lee inglés muy probablemente llevará 5 años de retraso.

Esto sucede con la historia de las enfermedadses y de su conocimiento por el público; recuerdo hace décadas, cuando me dirigía de Ginebra a Lausana al servicio del Dr Daniel Nusslé, a aprender una nueva técnica prácticamente desconocida en España sobre una enfermedad también desconocida o casi (hablo de la década de los 70) como la Enfermedad Celiaca, y la técnica era la BIOSIA INTESTINAL por succión con Cápsula de Crosby. Al llegar al Hospital Vall de Hebron, supe que un médico del Hospial de San PABLO , el Dr Pou, la practiaba en ocasiones. La enseñé a mis colaboradores que posteriormente algunos a los pocos años  pasaron al nuevo Servicio del Hospital de San Juan de Dios, y con unos enfermos celiacos, pocos entonces, fundaron  la  SMAP, o SOCIEDAD DE ENFERMOS MALABSORTIVOS que englobaba a los pocos enfermos celiacos que entonces  ellos reunían, junto a otras patologías como intolerantes a la lactosa, intolerantes a la proteína de leche de vaca, parasitados por Lamblias, linfangiectasias intestinales…etc…Las charlas sobre celiaquía que debían escuchar los padres de enfermos con  otras patologías, les desorientaba y les llenaban de dudas, por lo que yo y  los médicos de mi equipo siempre nos opusimos a esa sociedad mixta,  aplaudiendo y colaborando plenamente  cuando posteriormente  la sociedad se enfocó solo  enfermos a celiacos con el nombre de CELIACS DE CATALUNYA.

Algo parecido ha sucedido con las biopsias de intestino; antes se exigía ( y nosotros como todos los que nos hemos dedicado a esta patología   hemos hecho centenares con la cápsula de Watsom Crosby )  repito,  se  exigían tres biopsias: la primera diagnóstica, la segunda tras dos años sin gluten y la tercera tras agresión con gluten; con la aparición de los marcadores en sangre, mi equipo y yo  hemos contribuido siempre a la reducción del número de biopsias, contribución que también nos ha valido algunas enemistades y en los últimos años tras una reunión de ESPGHAN en Budapest,  dejamos de practicar biopsias si los pacientes reunían tres condiciones:

• Anticuerpos IgAantitransglutaminasa elevados


• HLA DQ2-8 positivos


• Clínica sugestiva

Esta práctica muy seguida en Europa, se ve aún más refrendada con el trabajo – revisión realizado y publicado por Sybille Koletzko, que os invito a leer, citado en MedScape – Reuters,  por Anne Harding , el 13 de julio de 2017, que reduce aún más las exigencias para el diagnóstico de la Enfermedad Celiaca.

La biopsia a menudo innecesaria para el diagnóstico de la enfermedad celiaca en niños.

NUEVA YORK (Reuters Health) – Confirman nuevos hallazgos que muchos niños con sospecha de enfermedad celíaca (CD) no necesitan una biopsia para un diagnóstico preciso.

La doctora Sibylle Koletzko de la Universidad Ludwig-Maximilian de Munich y sus colegas encontraron que en niños con síntomas de CD y concentraciones de anticuerpos a la transglutaminasa tisular (tTGA-IgA) 10 veces el límite superior de la normalidad (LSN), la enfermedad celíaca podría ser asegurada,  Confirmado con pruebas de anticuerpos endomisio (EMA), sin necesidad de otras pruebas como la determinación de  los HLA.

"Dijo la Dra. Koletzko a Reuters Health por correo electrónico: "Más del 50% de los niños que presentan cualquier síntoma sugestivo de CD y una prueba positiva de autoanticuerpo contra la transglutaminasa tisular se beneficiarán de este enfoque (sin práctica de biopsia intestinal)  ahorrando una gran cantidad de carga, riesgos y costos para los pacientes, sus familias y el sistema de atención médica . Ella y sus colegas llevaron a cabo el estudio para validar las directrices de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición, que indican que la CD puede ser diagnosticada sin biopsia en niños que tienen síntomas y son tTGA-IgA positivo si los resultados son confirmados por EMA y el paciente es positivo para HLA-DQ2 / DQ8.

Los participantes del estudio con un resultado positivo de TGA fueron reclutados de 33 unidades de gastroenterología pediátrica en 21 países. El análisis incluyó a 707 niños, 645 de los cuales fueron diagnosticados con CD, 46 que no tenían CD, y 16 que no tuvieron resultados concluyentes.

Como se informó por internet el 15 de junio en Gastroenterology, una concentración de tTGA-IgA 10 veces el límite superior de la normalidad (LSN) o superior y una EMA positiva tenían un valor predictivo positivo de 99,75, que fue de 100,00 cuando los investigadores limitaron los síntomas a la malabsorción. La adición de pruebas de HLA no mejoró la precisión diagnóstica.

"El no practicar la biopsia sugerido por ESPGHAN es fiable y adecuado en las condiciones de práctica clínica y es más fiable que la histología sólo", dijo la Dra. Koletzko. "Las pruebas de dosificación de los antígenos de histocompatibilidad HLA DQ2-DQ8, no son necesarias para mejorar este enfoque….Cuando los pacientes no exhiban unos valores de anticuerpos IgA antitransglutraminasa 10 veces por encima del valor superior de la normalidad, es decir por debajo de esas 10 veces, deberán ser sometidos a endoscopia y biopsias para confirmar el diagnóstico, no siendo en tal caso necesaria la prueba de dosificación de los antiendomisio IgA.

"Necesitamos una mayor armonización entre las diferentes pruebas", dijo. "Pruebas de calidad diferente están en el mercado. En muchos países los fabricantes no necesitan proporcionar datos de validación para producir y vender una prueba. Sólo las pruebas con una curva de calibración lineal son apropiadas. "

"Nuestros resultados no significan que el diagnóstico debe ser realizado por un médico de cabecera o pediatra en general", dijo el Dr. Koletzko. "Debido a la complejidad y las trampas posibles, es altamente recomendable que un gastroenterólogo pediátrico o un pediatra con un conocimiento especial en la enfermedad celíaca estén involucrado en algún momento en el proceso diagnóstico. Esto se aplica tanto para el diagnóstico con o sin biopsia. Ciertos conocimientos son necesarios para juzgar sobre las pruebas utilizadas y los resultados, y para explicar esta enfermedad de por vida y las consecuencias para el paciente y sus cuidadores. Esto también ha sido sugerido en las guías de ESPGHAN ". FUENTE: ttp://bit.ly/2ujDWYO, Gastroenterology 2017.

Nota del Dr Tormo: la Dra Koletzko habla de" las trampas posibles"; una pouede ser la de que muchos enfermos se vuelven celiacos con el tiempo, y pueden ser unos años no celiacos, para sufrir la enfermedad posteriormente; si la clínica variada lo sugiere, no os canseis, queridos colegas  en repetir y repetir los marcadores si la clínica es sugestiva, sobre todo si el enfermo es HLA DQ2-8 positivo.