APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO-OBESIDAD
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Hemos comentado en anteriores páginas web los múltiples problemas que acarrea la obesidad: rechazo a la propia imagen y figura, Síndrome Metabólico, estetatosis hepática, disminución de niveles de testosterona..etc..
Otro de los muchos problemas que acarrea la obesidad, son los respiratorios ( OSA and Obesity: Joint Threats to Cardiometabolicn...Health Healt, Kevin Fernando, MBChB).
En un interesante artículo de Kevin Fernando, publicado muy recientemente en Medscape y que os invito a leer, resume las relaciones y tratamiento entre obesidad y problemas respiratorios y apneas.
Aproximadamente la mitad de los adultos con obesidad padecen apnea obstructiva del sueño (AOS), y aproximadamente dos tercios de los pacientes con AOS presentan obesidad. Si bien la AOS no es exclusiva de la obesidad, la obesidad es el factor de riesgo modificable más importante para la AOS. La priorización de la detección y el tratamiento de la AOS en la atención integral de la obesidad se debatió durante un simposio en el reciente congreso de la Semana de la Obesidad en Atlanta, y se cita hoy en MAedscape, por Kevin Fernando, MBChB
En pacientes con obesidad, la acumulación de grasa en las vías respiratorias superiores provoca un estrechamiento de las vías respiratorias, mientras que la adiposidad central altera el movimiento de la pared torácica y el diafragma. Estos cambios aumentan el riesgo de colapso de las vías respiratorias, aumento de la resistencia al flujo aéreo y AOS.
Además, la AOS y la obesidad tienen una relación bidireccional. La alteración del sueño tiene secuelas neurocognitivas y hormonales debido a la activación del sistema nervioso simpático y la inflamación, entre otros mecanismos. Se asocia con un aumento de los niveles de grelina la hormona del hambre) y una reducción de los niveles de leptina (la hormona de la saciedad). Estas condiciones promueven la sobrealimentación, el aumento de la adiposidad y el empeoramiento de la obesidad.
La pérdida de peso es una intervención eficaz para el manejo de la AOS: una pérdida de peso del 10 % reduce el índice de apnea-hipopnea (IAH) en un 26 %.
El IAH mide el número de episodios de apnea (es decir, cese completo de la respiración) e hipopnea (es decir, obstrucción parcial del flujo aéreo) por hora de sueño. Un episodio de apnea se define como una reducción > 90 % del flujo aéreo durante ≥ 10 segundos. Un episodio de hipopnea se define como una reducción > 30 % del flujo aéreo durante > 10 segundos, acompañada de desaturación de oxígeno. El IAH se calcula dividiendo el número total de eventos de apnea e hipopnea entre el número de horas de sueño.
Los valores del IAH para adultos se clasifican en las siguientes categorías:
Se recomienda el tratamiento para pacientes con un IAH ≥ 15, con o sin síntomas o comorbilidades. Para aquellos con un IAH de 5 a 14, se recomienda el tratamiento ante síntomas como somnolencia, insomnio o deterioro cognitivo, o con comorbilidades como hipertensión, cardiopatía isquémica o trastornos del estado de ánimo
Cualquier profesional de la salud que atienda a pacientes con obesidad está en primera línea para identificar la AOS no diagnosticada. La AOS no diagnosticada y no tratada se asocia con deterioro neurocognitivo, un mayor riesgo de complicaciones cardiometabólicas (como diabetes tipo 2, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca e hipertensión resistente) y un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa. Estas complicaciones se deben principalmente a la activación recurrente del sistema nervioso simpático resultante de la hipoxia por el cierre de las vías respiratorias. La AOS no diagnosticada también se asocia con un mayor riesgo de accidentes de tráfico.
Curiosamente, la prevalencia de AOS es del 30% al 50% en pacientes con hipertensión, del 70% al 85% en aquellos con hipertensión resistente y > 90% en aquellos con hipertensión refractaria. Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento de la AOS pueden desempeñar un papel importante en la hipertensión resistente. Esta idea ha sido un punto de inflexión importante en mi práctica clínica; cada vez que considero añadir un tercer o cuarto fármaco antihipertensivo a cualquiera de mis pacientes (suponiendo que coincida con su medicación), realizo pruebas de detección activas de AOS como etiología subyacente.
¿Qué herramientas de detección podemos utilizar para la AOS? El cuestionario STOP-Bang es un método validado, rápido y altamente sensible. Consta de los siguientes ocho parámetros:
Las respuestas positivas a 0-2 preguntas sugieren un riesgo bajo de AOS. Las respuestas positivas a 3-4 preguntas sugieren un riesgo intermedio de AOS. Las respuestas positivas a 5-8 preguntas sugieren un riesgo alto de AOS.
La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) es el tratamiento tradicional de primera línea para la AOS de moderada a grave. La presión positiva binivel en las vías respiratorias es un tratamiento alternativo no invasivo para la AOS, que a menudo se reserva para casos más graves, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia respiratoria.
Tratamiento de la AOS
Está bien comprobado que la CPAP mejora el IAH, la somnolencia y la calidad de vida en general. Sin embargo, la adherencia al tratamiento con CPAP es difícil; solo entre el 30 % y el 60 % de los pacientes la usan regularmente durante la noche. La CPAP es más eficaz durante las últimas etapas del sueño de movimientos oculares rápidos (SMO), ya que esta etapa del sueño se asocia con una reducción del tono muscular y un mayor riesgo de colapso de las vías respiratorias. Si los pacientes solo usan la CPAP durante unas pocas horas, podrían perder esta importante ventana terapéutica y no reducir el riesgo de complicaciones neurocognitivas y cardiometabólicas.
Terapias basadas en incretinas
Como ya se ha comentado, la obesidad es el factor de riesgo modificable más importante para la AOS, y la pérdida de peso mejora sistemáticamente el IAH y los síntomas relacionados con el sueño. Las terapias con incretinas tienen beneficios bien comprobados para la pérdida de peso y pueden influir en la gravedad de la AOS.
El ensayo aleatorizado y controlado SCALE demostró que, como complemento a la dieta y el ejercicio, la liraglutida (3 mg), en comparación con placebo, fue generalmente bien tolerada y produjo reducciones significativas del IAH, el peso corporal, la presión arterial sistólica y la HbA1c en pacientes con obesidad y AOS moderada a grave.
Más recientemente, el ensayo SURMOUNT-OSA reveló que, además del asesoramiento sobre dieta y actividad física, la tirzepatida redujo significativamente el IAH, el peso corporal y la carga hipóxica, además de mejorar la calidad de vida relacionada con el sueño, en adultos con AOS de moderada a grave y obesidad, independientemente del estado inicial de la terapia PAP. En diciembre de 2024, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó la tirzepatida como la primera opción de tratamiento farmacológico para la AOS de moderada a grave en adultos con obesidad. El fármaco se administrará junto con una dieta baja en calorías y un aumento del emjercicio físico.
Otro de los muchos problemas que acarrea la obesidad, son los respiratorios ( OSA and Obesity: Joint Threats to Cardiometabolicn...Health Healt, Kevin Fernando, MBChB).
En un interesante artículo de Kevin Fernando, publicado muy recientemente en Medscape y que os invito a leer, resume las relaciones y tratamiento entre obesidad y problemas respiratorios y apneas.
Aproximadamente la mitad de los adultos con obesidad padecen apnea obstructiva del sueño (AOS), y aproximadamente dos tercios de los pacientes con AOS presentan obesidad. Si bien la AOS no es exclusiva de la obesidad, la obesidad es el factor de riesgo modificable más importante para la AOS. La priorización de la detección y el tratamiento de la AOS en la atención integral de la obesidad se debatió durante un simposio en el reciente congreso de la Semana de la Obesidad en Atlanta, y se cita hoy en MAedscape, por Kevin Fernando, MBChB
En pacientes con obesidad, la acumulación de grasa en las vías respiratorias superiores provoca un estrechamiento de las vías respiratorias, mientras que la adiposidad central altera el movimiento de la pared torácica y el diafragma. Estos cambios aumentan el riesgo de colapso de las vías respiratorias, aumento de la resistencia al flujo aéreo y AOS.
Además, la AOS y la obesidad tienen una relación bidireccional. La alteración del sueño tiene secuelas neurocognitivas y hormonales debido a la activación del sistema nervioso simpático y la inflamación, entre otros mecanismos. Se asocia con un aumento de los niveles de grelina la hormona del hambre) y una reducción de los niveles de leptina (la hormona de la saciedad). Estas condiciones promueven la sobrealimentación, el aumento de la adiposidad y el empeoramiento de la obesidad.
La pérdida de peso es una intervención eficaz para el manejo de la AOS: una pérdida de peso del 10 % reduce el índice de apnea-hipopnea (IAH) en un 26 %.
El IAH mide el número de episodios de apnea (es decir, cese completo de la respiración) e hipopnea (es decir, obstrucción parcial del flujo aéreo) por hora de sueño. Un episodio de apnea se define como una reducción > 90 % del flujo aéreo durante ≥ 10 segundos. Un episodio de hipopnea se define como una reducción > 30 % del flujo aéreo durante > 10 segundos, acompañada de desaturación de oxígeno. El IAH se calcula dividiendo el número total de eventos de apnea e hipopnea entre el número de horas de sueño.
Los valores del IAH para adultos se clasifican en las siguientes categorías:
- Normal: < 5
- Apnea del sueño leve: 5-14
- Apnea del sueño moderada: 15-29
- Apnea del sueño grave: ≥ 30.
Se recomienda el tratamiento para pacientes con un IAH ≥ 15, con o sin síntomas o comorbilidades. Para aquellos con un IAH de 5 a 14, se recomienda el tratamiento ante síntomas como somnolencia, insomnio o deterioro cognitivo, o con comorbilidades como hipertensión, cardiopatía isquémica o trastornos del estado de ánimo
Cualquier profesional de la salud que atienda a pacientes con obesidad está en primera línea para identificar la AOS no diagnosticada. La AOS no diagnosticada y no tratada se asocia con deterioro neurocognitivo, un mayor riesgo de complicaciones cardiometabólicas (como diabetes tipo 2, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca e hipertensión resistente) y un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa. Estas complicaciones se deben principalmente a la activación recurrente del sistema nervioso simpático resultante de la hipoxia por el cierre de las vías respiratorias. La AOS no diagnosticada también se asocia con un mayor riesgo de accidentes de tráfico.
Curiosamente, la prevalencia de AOS es del 30% al 50% en pacientes con hipertensión, del 70% al 85% en aquellos con hipertensión resistente y > 90% en aquellos con hipertensión refractaria. Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento de la AOS pueden desempeñar un papel importante en la hipertensión resistente. Esta idea ha sido un punto de inflexión importante en mi práctica clínica; cada vez que considero añadir un tercer o cuarto fármaco antihipertensivo a cualquiera de mis pacientes (suponiendo que coincida con su medicación), realizo pruebas de detección activas de AOS como etiología subyacente.
¿Qué herramientas de detección podemos utilizar para la AOS? El cuestionario STOP-Bang es un método validado, rápido y altamente sensible. Consta de los siguientes ocho parámetros:
- Ronquidos fuertes
- Cansancio, fatiga o somnolencia durante el día
- Episodios de apnea observados o ahogo/respiración entrecortada durante el sueño
- Presión arterial (antecedentes de hipertensión arterial)
- IMC > 35
- Edad mayor de 50 años
- Cuello grande (> 40 cm)
- Sexo: masculino
Las respuestas positivas a 0-2 preguntas sugieren un riesgo bajo de AOS. Las respuestas positivas a 3-4 preguntas sugieren un riesgo intermedio de AOS. Las respuestas positivas a 5-8 preguntas sugieren un riesgo alto de AOS.
La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) es el tratamiento tradicional de primera línea para la AOS de moderada a grave. La presión positiva binivel en las vías respiratorias es un tratamiento alternativo no invasivo para la AOS, que a menudo se reserva para casos más graves, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia respiratoria.
Tratamiento de la AOS
Está bien comprobado que la CPAP mejora el IAH, la somnolencia y la calidad de vida en general. Sin embargo, la adherencia al tratamiento con CPAP es difícil; solo entre el 30 % y el 60 % de los pacientes la usan regularmente durante la noche. La CPAP es más eficaz durante las últimas etapas del sueño de movimientos oculares rápidos (SMO), ya que esta etapa del sueño se asocia con una reducción del tono muscular y un mayor riesgo de colapso de las vías respiratorias. Si los pacientes solo usan la CPAP durante unas pocas horas, podrían perder esta importante ventana terapéutica y no reducir el riesgo de complicaciones neurocognitivas y cardiometabólicas.
Terapias basadas en incretinas
Como ya se ha comentado, la obesidad es el factor de riesgo modificable más importante para la AOS, y la pérdida de peso mejora sistemáticamente el IAH y los síntomas relacionados con el sueño. Las terapias con incretinas tienen beneficios bien comprobados para la pérdida de peso y pueden influir en la gravedad de la AOS.
El ensayo aleatorizado y controlado SCALE demostró que, como complemento a la dieta y el ejercicio, la liraglutida (3 mg), en comparación con placebo, fue generalmente bien tolerada y produjo reducciones significativas del IAH, el peso corporal, la presión arterial sistólica y la HbA1c en pacientes con obesidad y AOS moderada a grave.
Más recientemente, el ensayo SURMOUNT-OSA reveló que, además del asesoramiento sobre dieta y actividad física, la tirzepatida redujo significativamente el IAH, el peso corporal y la carga hipóxica, además de mejorar la calidad de vida relacionada con el sueño, en adultos con AOS de moderada a grave y obesidad, independientemente del estado inicial de la terapia PAP. En diciembre de 2024, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó la tirzepatida como la primera opción de tratamiento farmacológico para la AOS de moderada a grave en adultos con obesidad. El fármaco se administrará junto con una dieta baja en calorías y un aumento del emjercicio físico.
