Diarrea cónica. Visión general 2
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Continuación de la revisión iniciada sobre Diarrea crónica el 6.09. 15.
Todos los procesos causantes de diarrea crónica que revisamos en esta web, pueden empezar por un patrón de heces anormal, con mayor contenido líquido; posteriormente aparecerán las características más o menos ocultas del proceso en cuestión y será más fácil encasillar al enfermo. Esta posibilidad debe obligar al médico responsable, a solicitar las pruebas que puedan orientar hacia uno de estos diagnósticos; sabemos la poca repercusión clínica que en ocasiones puede acompañar el inicio de una enfermedad celiaca, y más si se trata de una celiaquía latente o silente, o bien la escasa manifestación al inicio de la enfermedad de Crohn, o colitis ulcerosa, deficiencia de inmunoglobulina IgA…solo por citar algunos de los casos más frecuentes.
Generalmente cuando se han descartado, o se ha creído descartar los diagnósticos más comunes como enfermedad celiaca, Intolerancia a lactosa u otros azúcares, intolerancia a sacarosa, parásitos, patología pancreática, inmunodeficiencias, abetalipoproteinemia, intolerancia o alergia a la leche de vaca o alergia a otros nutrientes...., ..el especialista se atreve a establecer el diagnóstico de “Diarrea crónica inespecífica”. Se suele definir según ,los criterios citados en el aprtado G3 de Roma II (1) como cuadro no doloroso intermitente y autolimitado, que cursa con 3 a 6 deposiciones diarias, no formadas, a veces con moco y restos alimenticios sin digerir.
A mi juicio, no renuncio a la aceptación de este cuadro, pero recurriendo a los conocimientos y medios diagnósticos de que disponemos actualmente, muchos de los casos englobados en este síndrome, tienen una etiología bien determinada y un tratamiento, generalmente dietético, eficaz. Estoy en parte en contra de la definición en lo que hace referencia a la expulsión de restos alimenticios sin digerir; generalmente el hiperperistaltismo que se aprecia en este tipo de diarreas, se acompaña de expulsión de restos vegetales; si los restos expulsados son carne , grasa o aceites, el pediatra deberá investigar seriamente la posibilidad de una patología pancreática. Por ello se debería añadir la palabra “vegetales”, a la definición de Roma II.
En este capítulo trataremos de los cuadros que cursan con diarrea crónica, sin afectación del desarrollo (DCSD), producidos por un hiperperistaltismo, que como veremos puede tener múltiples etiologías y consecuencias.
Como se ha citado previamente ante un niño afecto de DCSD se deberá descartar la posibilidad de estar en presencia del inicio de un cuadro malabsortivo o de diarrea crónica, de los citados con anterioridad tales como enfermedad celiaca, Intolerancia a lactosa u otros azúcares, intolerancia a sacarosa, parásitos, patología pancreática, inmunodeficiencias, abetalipoproteinemia, intolerancia o alergia a la leche de vaca o alergia a otros nutrientes.., y con escasa manifestación clínica en su inicio. Por ello se deberá valorar la práctica de las pruebas de laboratorio pertinentes.
Ante la negatividad de esas pruebas de laboratorio , y de la ausencia de grasa en heces y nitrógeno fecal, además de un patrón de gases en aire espirado normal (hidrógeno por debajo de 20 ppm, metano por debajo de 15 ppm, CO2, entre 3,5 y 5%,( según Cromatógrafo Mycro Lyzer, Milwaukee, USA, lab. Dr Tormo), deberemos intentar interpretar al máximo los datos anamnésticos y morfológicos de las heces:
La posibilidad de esteatorrea, o presencia de parásitos nos obligará a solucionar estos problemas.
Pasaré a enumerar las causas, orientación diagnóstica y tratamiento de lo que vengo a llamar Diarrea crónica sin afectación del desarrollo (DCSAD) por hipermotilidad; las heces en este tipo de diarreas deberán tener un contenido líquido superior al 85 % según el método FENIR (Lab Dr Tormo), y la cantidad de grasas y nitrógeno fecal excretada deberá estar dentro de los límites normales y por debajo de los límites citados de 1,8 gr por 100, para el nitrógeno fecal y 5 gr por 100 gr de heces, para la grasa fecal.
Recordemos que la diarrea en líneas generales se debe a fracaso de la capacidad reabsortiva del colon:
La llegada masiva al colon de productos sin digerir puede ser debida a:
Nos refreriremos en esta capítulo al apartado 2, a las diarreas inducidas por hipermotilidad . También mencionaremos la parte que pueden jugar las lectinas en la etiología de muchas diarreas crónicas.
(Seguirá en próximas semanas)
Todos los procesos causantes de diarrea crónica que revisamos en esta web, pueden empezar por un patrón de heces anormal, con mayor contenido líquido; posteriormente aparecerán las características más o menos ocultas del proceso en cuestión y será más fácil encasillar al enfermo. Esta posibilidad debe obligar al médico responsable, a solicitar las pruebas que puedan orientar hacia uno de estos diagnósticos; sabemos la poca repercusión clínica que en ocasiones puede acompañar el inicio de una enfermedad celiaca, y más si se trata de una celiaquía latente o silente, o bien la escasa manifestación al inicio de la enfermedad de Crohn, o colitis ulcerosa, deficiencia de inmunoglobulina IgA…solo por citar algunos de los casos más frecuentes.
Generalmente cuando se han descartado, o se ha creído descartar los diagnósticos más comunes como enfermedad celiaca, Intolerancia a lactosa u otros azúcares, intolerancia a sacarosa, parásitos, patología pancreática, inmunodeficiencias, abetalipoproteinemia, intolerancia o alergia a la leche de vaca o alergia a otros nutrientes...., ..el especialista se atreve a establecer el diagnóstico de “Diarrea crónica inespecífica”. Se suele definir según ,los criterios citados en el aprtado G3 de Roma II (1) como cuadro no doloroso intermitente y autolimitado, que cursa con 3 a 6 deposiciones diarias, no formadas, a veces con moco y restos alimenticios sin digerir.
A mi juicio, no renuncio a la aceptación de este cuadro, pero recurriendo a los conocimientos y medios diagnósticos de que disponemos actualmente, muchos de los casos englobados en este síndrome, tienen una etiología bien determinada y un tratamiento, generalmente dietético, eficaz. Estoy en parte en contra de la definición en lo que hace referencia a la expulsión de restos alimenticios sin digerir; generalmente el hiperperistaltismo que se aprecia en este tipo de diarreas, se acompaña de expulsión de restos vegetales; si los restos expulsados son carne , grasa o aceites, el pediatra deberá investigar seriamente la posibilidad de una patología pancreática. Por ello se debería añadir la palabra “vegetales”, a la definición de Roma II.
En este capítulo trataremos de los cuadros que cursan con diarrea crónica, sin afectación del desarrollo (DCSD), producidos por un hiperperistaltismo, que como veremos puede tener múltiples etiologías y consecuencias.
- INICIO DE UN CUADRO ESPECÍFICO DE DIARREA CRÓNICA:
Como se ha citado previamente ante un niño afecto de DCSD se deberá descartar la posibilidad de estar en presencia del inicio de un cuadro malabsortivo o de diarrea crónica, de los citados con anterioridad tales como enfermedad celiaca, Intolerancia a lactosa u otros azúcares, intolerancia a sacarosa, parásitos, patología pancreática, inmunodeficiencias, abetalipoproteinemia, intolerancia o alergia a la leche de vaca o alergia a otros nutrientes.., y con escasa manifestación clínica en su inicio. Por ello se deberá valorar la práctica de las pruebas de laboratorio pertinentes.
Ante la negatividad de esas pruebas de laboratorio , y de la ausencia de grasa en heces y nitrógeno fecal, además de un patrón de gases en aire espirado normal (hidrógeno por debajo de 20 ppm, metano por debajo de 15 ppm, CO2, entre 3,5 y 5%,( según Cromatógrafo Mycro Lyzer, Milwaukee, USA, lab. Dr Tormo), deberemos intentar interpretar al máximo los datos anamnésticos y morfológicos de las heces:
- color de las heces: amarillo mostaza orientará hacia hiperperistaltismo por parásitos, insuf .pancreática, esteatorrea..
- comprobación de la presencia de restos vegetales en heces, y la ausencia de carne, aceite o grasa: hipermotilidadad
- Olor:
- ácido; orienta hacia una malabsorción de azúcares, por disminución del pH de las heces, al fermentar los hidratos de carbono no absorbidos en tramos superiores.
- Pútrido, orientará hacia malaborción de grasas o proteínas.
- Heces que flotan: generalmente se debe a la presencia del gas metano, sin ninguna significación patológica, gas que se determina de rutina de nuestro laboratorio.
La posibilidad de esteatorrea, o presencia de parásitos nos obligará a solucionar estos problemas.
- HIPERMOTILIDAD. CAUSAS
Pasaré a enumerar las causas, orientación diagnóstica y tratamiento de lo que vengo a llamar Diarrea crónica sin afectación del desarrollo (DCSAD) por hipermotilidad; las heces en este tipo de diarreas deberán tener un contenido líquido superior al 85 % según el método FENIR (Lab Dr Tormo), y la cantidad de grasas y nitrógeno fecal excretada deberá estar dentro de los límites normales y por debajo de los límites citados de 1,8 gr por 100, para el nitrógeno fecal y 5 gr por 100 gr de heces, para la grasa fecal.
Recordemos que la diarrea en líneas generales se debe a fracaso de la capacidad reabsortiva del colon:
- el contenido bacteriano del intestino delgado normalmente es escaso; más allá de la válvula ileocecal, que separa el intestino delgado del grueso, ya al inicio del colon, hay millones de gérmenes por ml de contenido colónico; tras la llegada en exceso de principios inmediatos al colon sin digerir, son atacados y fermentados por las bacterias del colon; si sus productos de fermentación sobrepasan la capacidad de reabsorción del mismo, lo que los sajones llaman “colonic salvage” , producen un aumento de la presión osmótica, con paso de agua a la luz del colon; parte de estos productos de fermentación tales como acetatos, propionatos, butiratos , ácido láctico, acético, acetoacético, son absorbidos de nuevo por el colon; si la llegada de estos productos es escasa, el colon reabsorbe parte estos productos por lo que la presión osmótica queda aún dentro de los valores normales, y las heces siguen siendo de aspecto normal; si la llegada de productos no digeridos, excede la capacidad de reabsorción de los productos de la fermentación de esos alimentos no digeridos ("colonic salvage"), la diarrea tiene lugar. En adultos se ha demostrado que 40 gr de hidratos de carbono en el colon, no digeridos, pueden todavía sus productos de fermentación ser reabsorbidos con expulsión de heces normales en su aspecto; por encima de esta cantidad de hidratos de carbono, se sobrepasa la capacidad de recuperación del colon y aparece la diarrea.
La llegada masiva al colon de productos sin digerir puede ser debida a:
- - Deficiencia digestiva enzimática del intestino delgado
- - Hipermotilidad del intestino delgado, con integridad anatómica y enzimática del mismo
- - Disminución de la capacidad de reabsorción del colon , por enfermedad, infecciosos, inflamatoria.
Nos refreriremos en esta capítulo al apartado 2, a las diarreas inducidas por hipermotilidad . También mencionaremos la parte que pueden jugar las lectinas en la etiología de muchas diarreas crónicas.
(Seguirá en próximas semanas)
