Clostridium difficile, tratamiento, trasplante fecal, trehalosa, antibióticos
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La alta frecuencia de infección por Clostrodium difficile (dolor abdominal, heces con moco y con sangre, confusión con la enfermedad inflamatoria intestinal, invaginación, malrotación, otras infecciones por gérmenes enteroinvasivos...) es motivo de la inclusión en GUÍAS PRACTICAS y comentarios sobre qué hacer y que antibióticos usar. Es muy interesante el comentario de Ricki Lewis, PhD publicado recientemente en Medscape sobre las Guide Lines del Clin Inf Dis. Published online February 15, 2018 y sugiere consejos y recomendaciones sobre diagnóstico y tratamiento. Os recomiendo leerlo así como mis comentarios posteriores
“La Infectious Diseases Society of America y la Society for Healthcare Epidemiology of America han actualizado las guías de práctica clínica 2010 sobre la infección por Clostridium difficile (CDI) en adultos.
La actualización añade recomendaciones para los niños, así como las combinaciones y secuencias de pruebas diagnósticas y cambia las opciones de antibióticos. También, por primera vez, incluye una guía para la implementación del trasplante de microbiota fecal (TMF). Las directrices se publican en Clinical Infectious Diseases.
En los Estados Unidos, el CDI mata entre 15.000 y 30.000 personas al año y cuesta más de 4.800 millones de dólares en hospitalizaciones. Aunque la incidencia anual se ha mantenido estable desde 2010, la infección todavía afecta a casi medio millón de estadounidenses al año. El hecho de que las tasas hayan disminuido en algunas naciones europeas sugiere que Estados Unidos puede hacer más para limitar la infección.
"Podemos controlar mejor esta epidemia aprendiendo a usar nuevos tratamientos y diagnósticos", dijo L. Clifford McDonald, MD, codirector del panel de directrices, primer autor del artículo, y director asociado de ciencia en la División de Promoción de la Calidad de la Atención Médica de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
El uso de fluoroquinolonas, cefalosporinas y clindamicina alteran el microbioma de maneras que incrementan la susceptibilidad al CDI. Por lo tanto, el tratamiento de primera línea, según las directrices, es suspender el uso de estos antibióticos. "A menudo encontramos que las personas mejoran por sí solas si dejan de tomar el antibiótico ofensivo", señaló McDonald en un comunicado de prensa.
Las nuevas directrices para el diagnóstico, limitan el uso de las pruebas de amplificación del ácido nucleico (NAAT), que utilizan más del 70% de los laboratorios hospitalarios, ya que las pruebas pueden ser demasiado sensibles. Las directrices aconsejan que el NAAT se utilice sólo para los casos de nuevo inicio en pacientes que se sabe que no han tomado laxantes y que han tenido tres o más heces no formadas en un período de 24 horas. Si ese no es el caso, y la institución no tiene sus propios criterios, entonces un algoritmo de diagnóstico aconseja la prueba de glutamato deshidrogenasa (GDH). Si esa prueba es negativa, entonces se recomienda el inmunoensayo del antígeno común, y si también es negativo, entonces se recomienda el NAAT. Las pruebas de GDH y toxina pueden combinarse en un solo producto.
Las directrices ahora recomiendan la vancomicina o la fidaxomicina como tratamiento de primera línea, en lugar del metronidazol previamente recomendado.
En los adultos, la vancomicina y la fidaxomicina producen tasas de curación más altas para el CDI, incluso en casos leves. Sin embargo, las directrices establecen que el uso de metronidazol es aceptable si el acceso a los otros dos antibióticos es limitado, pero sólo para los casos leves o moderados. El costo de los dos medicamentos más nuevos puede ser prohibitivo.
Para los niños, el antibiótico de primera línea sigue siendo el metronidazol, porque la vancomicina y la fidaxomicina no han demostrado ser superiores en la población pediátrica. Las recomendaciones también advierten contra las pruebas de CDI en niños menores de 1 año que tienen diarrea, porque las bacterias son parte de la microbiota normal en hasta el 65% de los bebés sanos (ocurre como parte de la microbiota normal en el 3% de los adultos sanos).
Las nuevas directrices apoyan el uso de la FMT (trasplante fecal) en pacientes que han tenido dos o más episodios de CDI y no han respondido a los antibióticos. La FDA emitió un documento guía en 2013 para el FMT, pero no lo ha probado en un ensayo clínico estándar. Los estudios han demostrado que el FMT es entre 70% y 80% efectivo en el tratamiento de la CDI. Se ha demostrado que los antibióticos son entre el 45% y el 50% efectivos, aunque en un ensayo aleatorio los resultados fueron mixtos.
Los probióticos se mencionan en la nueva directriz, pero no se recomiendan. "Les decimos a los pacientes que, en su mayor parte, no les prjudicará, pero en este momento no podemos hacer una recomendación sobre cuáles usar y cómo usarlos específicamente", aseguró McDonald.
Las recomendaciones para contener la propagación de la IDC en los hospitales no se han modificado con respecto a las directrices de 2010: los pacientes deben estar aislados, y se deben proporcionar guantes y batas a los trabajadores sanitarios y visitantes.
Quisiera recalcar varios puntos
3…no todoClostrodium difficile es malo, ya que en niños menores de 1 año estas bacterias son parte de la microbiota normal en hasta el 65% de los bebés sanos (se encuentra como parte de la microbiota normal en el 3% de los adultos sanos)…..este punto nos lleva a seleccionar los casos que han de ser tratados, sobre todo en pediatría
Yo personalmente opino la conveniencia de seguir las pautas citadas, ser muy cautos con el trasplante fecal, y teniendo en cuenta que la trehalosa incrementa en alto grado la virulencia del Clostridium difficile, (ver la publicación del NATURE sobre trehalosa y ver a este respecto páginas anteriores de esta web), suprimir la trehalosa de la dieta de los pacientes, y ayudarlos con dosis altas de probiòticos con múltiples cepas
Clínica Inf Dis. Publicado en línea el 15 de febrero de 2018. Texto completo
“La Infectious Diseases Society of America y la Society for Healthcare Epidemiology of America han actualizado las guías de práctica clínica 2010 sobre la infección por Clostridium difficile (CDI) en adultos.
La actualización añade recomendaciones para los niños, así como las combinaciones y secuencias de pruebas diagnósticas y cambia las opciones de antibióticos. También, por primera vez, incluye una guía para la implementación del trasplante de microbiota fecal (TMF). Las directrices se publican en Clinical Infectious Diseases.
En los Estados Unidos, el CDI mata entre 15.000 y 30.000 personas al año y cuesta más de 4.800 millones de dólares en hospitalizaciones. Aunque la incidencia anual se ha mantenido estable desde 2010, la infección todavía afecta a casi medio millón de estadounidenses al año. El hecho de que las tasas hayan disminuido en algunas naciones europeas sugiere que Estados Unidos puede hacer más para limitar la infección.
"Podemos controlar mejor esta epidemia aprendiendo a usar nuevos tratamientos y diagnósticos", dijo L. Clifford McDonald, MD, codirector del panel de directrices, primer autor del artículo, y director asociado de ciencia en la División de Promoción de la Calidad de la Atención Médica de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
El uso de fluoroquinolonas, cefalosporinas y clindamicina alteran el microbioma de maneras que incrementan la susceptibilidad al CDI. Por lo tanto, el tratamiento de primera línea, según las directrices, es suspender el uso de estos antibióticos. "A menudo encontramos que las personas mejoran por sí solas si dejan de tomar el antibiótico ofensivo", señaló McDonald en un comunicado de prensa.
Las nuevas directrices para el diagnóstico, limitan el uso de las pruebas de amplificación del ácido nucleico (NAAT), que utilizan más del 70% de los laboratorios hospitalarios, ya que las pruebas pueden ser demasiado sensibles. Las directrices aconsejan que el NAAT se utilice sólo para los casos de nuevo inicio en pacientes que se sabe que no han tomado laxantes y que han tenido tres o más heces no formadas en un período de 24 horas. Si ese no es el caso, y la institución no tiene sus propios criterios, entonces un algoritmo de diagnóstico aconseja la prueba de glutamato deshidrogenasa (GDH). Si esa prueba es negativa, entonces se recomienda el inmunoensayo del antígeno común, y si también es negativo, entonces se recomienda el NAAT. Las pruebas de GDH y toxina pueden combinarse en un solo producto.
Las directrices ahora recomiendan la vancomicina o la fidaxomicina como tratamiento de primera línea, en lugar del metronidazol previamente recomendado.
En los adultos, la vancomicina y la fidaxomicina producen tasas de curación más altas para el CDI, incluso en casos leves. Sin embargo, las directrices establecen que el uso de metronidazol es aceptable si el acceso a los otros dos antibióticos es limitado, pero sólo para los casos leves o moderados. El costo de los dos medicamentos más nuevos puede ser prohibitivo.
Para los niños, el antibiótico de primera línea sigue siendo el metronidazol, porque la vancomicina y la fidaxomicina no han demostrado ser superiores en la población pediátrica. Las recomendaciones también advierten contra las pruebas de CDI en niños menores de 1 año que tienen diarrea, porque las bacterias son parte de la microbiota normal en hasta el 65% de los bebés sanos (ocurre como parte de la microbiota normal en el 3% de los adultos sanos).
Las nuevas directrices apoyan el uso de la FMT (trasplante fecal) en pacientes que han tenido dos o más episodios de CDI y no han respondido a los antibióticos. La FDA emitió un documento guía en 2013 para el FMT, pero no lo ha probado en un ensayo clínico estándar. Los estudios han demostrado que el FMT es entre 70% y 80% efectivo en el tratamiento de la CDI. Se ha demostrado que los antibióticos son entre el 45% y el 50% efectivos, aunque en un ensayo aleatorio los resultados fueron mixtos.
Los probióticos se mencionan en la nueva directriz, pero no se recomiendan. "Les decimos a los pacientes que, en su mayor parte, no les prjudicará, pero en este momento no podemos hacer una recomendación sobre cuáles usar y cómo usarlos específicamente", aseguró McDonald.
Las recomendaciones para contener la propagación de la IDC en los hospitales no se han modificado con respecto a las directrices de 2010: los pacientes deben estar aislados, y se deben proporcionar guantes y batas a los trabajadores sanitarios y visitantes.
NOTA DEL DR TORMO:
Quisiera recalcar varios puntos
- En los infectados por Clostridium difficile suprimir primero el uso de fluoroquinolonas, cefalosporinas y clindamicina que alteran el microbioma de maneras que incrementan la susceptibilidad al CDI, y como consejo vinculado, procurar no administrarlos en ambientes epidémicos.
- Las nuevas normas, inciden también en las pruebas diagnósticas, y recomiendan no usar las pruebas de amplificación del ácido nucleico (NAAT) por ser muy sensibles; recomiendan otras pruebas como la prueba de glutamato deshidrogenasa (GDH). Si esa prueba es negativa, entonces se recomienda el inmunoensayo del antígeno común; o sea que el diagnóstico quedaría reducido a los resultados de estas dos últimas pruebas, y relativamente pues como comento en el punto siguiente:
3…no todoClostrodium difficile es malo, ya que en niños menores de 1 año estas bacterias son parte de la microbiota normal en hasta el 65% de los bebés sanos (se encuentra como parte de la microbiota normal en el 3% de los adultos sanos)…..este punto nos lleva a seleccionar los casos que han de ser tratados, sobre todo en pediatría
- En adultos recomiendan la vancomicina o la fidaxomicina como tratamiento de primera línea, en lugar del metronidazol, que también se puede usar si hay dificultades en el uso de los dos anteriores.
- En pediatría se sigue recomendando el Merobidazol.
- En pacientes adultos con 2 o más brotes de infección por Clostridium difficile y que no han respondido a los antibióticos, recomiendan el TRASPLANTE FECAL DE MICROBIOTA que es
efectivo entre un 70% a un 80% de casos; los antibióticos lo son entre el 45% y el 50% . - Las nuevas guidelines no son muy efusivas con el uso de probióticos.
Yo personalmente opino la conveniencia de seguir las pautas citadas, ser muy cautos con el trasplante fecal, y teniendo en cuenta que la trehalosa incrementa en alto grado la virulencia del Clostridium difficile, (ver la publicación del NATURE sobre trehalosa y ver a este respecto páginas anteriores de esta web), suprimir la trehalosa de la dieta de los pacientes, y ayudarlos con dosis altas de probiòticos con múltiples cepas
Clínica Inf Dis. Publicado en línea el 15 de febrero de 2018. Texto completo
