Cálculos renales, Dieta.
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A la consulta de DIGESTIVO Y NUTRICIÓN, acuden enfermos con múltiples patologías, no digestivas, buscando la dieta más adecuada para minimizar sus dolencias.
Este es el caso de los cólicos de origen renal, que en ocasiones no están diagnosticados, y el enfermo atribuye sus dolencias a una enfermedad del aparato digestivo. Con la ayuda de Medscape, (Fast Five Quiz: Kidney Stones (Renal Calculi), Vecihi Batuman, MD, May 12, 2021) comentemos algunos puntos que pueden ayudar a médicos y enfermos.
Los pacientes con cálculos urinarios pueden manifestar dolor, infección o hematuria. En muchas ocasiones solo cursan al inicio de sus síntomas solo con dolor. La presentación típica de un paciente con cólico renal agudo es la aparición repentina de un dolor intenso que se origina en el flanco y se irradia hacia abajo y hacia delante. El dolor suele ir asociado, aunque no siempre, a hematuria microscópica, náuseas y vómitos. Es frecuente la sensibilidad en el ángulo costovertebral; este dolor puede desplazarse al cuadrante abdominal superior o inferior a medida que el cálculo ureteral migra distalmente. Este dolor en el cuadrante abdominal superior e inferior, más la presencia de nauseas y vómitos, justifica una consulta con un digestólogo con carácter de urgencia. Los pequeños cálculos no obstructivos en los riñones sólo causan síntomas ocasionalmente. Si están presentes, los síntomas suelen ser moderados y se controlan fácilmente. El paso de los cálculos al uréter con la consiguiente obstrucción aguda, la dilatación del tracto urinario proximal y el espasmo se asocian al clásico cólico renal.
Sin embargo, el resto de los hallazgos de la exploración no suelen ser destacables.
Los pacientes con cálculos renales de gran tamaño, conocidos como cálculos "staghorn", suelen ser relativamente asintomáticos. El término "staghorn" se refiere a la presencia de un cálculo renal ramificado que ocupa la pelvis renal y al menos un sistema calicial. Estos cálculos suelen manifestarse como infección y hematuria más que como dolor agudo.
La baja ingesta de líquidos (a menudo asociada a anomalías bioquímicas en la composición de la orina) con el consiguiente bajo volumen de producción de orina puede dar lugar a altas concentraciones de solutos formadores de cálculos en la orina. Este es un factor ambiental importante, si no el más importante, en la formación de cálculos renales. No se ha caracterizado la naturaleza exacta del daño o la disfunción tubular que conduce a la formación de cálculos.
Los cuatro tipos químicos principales de cálculos renales, que en conjunto se asocian a más de 20 etiologías subyacentes, son
- Cálculos de calcio, cálculos de estruvita (fosfato amónico de magnesio), cálculos de ácido úrico, cálculos de cistina
Numerosos medicamentos o sus metabolitos pueden precipitar en la orina, provocando la formación de cálculos. Entre ellos se encuentran los siguientes: Indinavir, Atazanavir, Guaifenesina, Triamtereno, Topiramato, Silicato (uso excesivo de antiácidos que contienen silicato de magnesio), Medicamentos a base de sulfas, incluyendo sulfasalazina, sulfadiazina, acetilsulfametoxazol, acetilsulfisoxazol y acetilsulfaguanidina, Ceftriaxona (raramente)
Los cálculos renales son frecuentes y se producen en 1 de cada 11 personas a lo largo de su vida; los hombres se ven afectados con el doble de frecuencia que las mujeres. La mayoría de los cálculos se forman en personas de 20 a 50 años.
El TAC abdominopélvico sin contraste es la prueba más sensible y fiable en la evaluación de los pacientes con cálculos renales; sin embargo, en algunas situaciones puede ser preferible la ecografía renal; en mi consulta recomiendo poco el TAC debido a que significa una gran radiación para el paciente (equivalente a 20 radiografías en ocasiones o más ) o un estudio con contraste, como la pielografía intravenosa.
TRATAMIENTO DIETÉTICO.
En casi todos los pacientes en los que se forman cálculos, se recomienda un aumento de la ingesta de líquidos y, por tanto, un aumento de la diuresis. Éste es probablemente el aspecto más importante de la profilaxis de los cálculos. Tradicionalmente, a los pacientes con nefrolitiasis recurrente se les ha indicado que beban ocho vasos de líquido al día para mantener una hidratación adecuada y disminuir la posibilidad de sobresaturación urinaria con sales formadoras de cálculos. El objetivo, en adultos, es un volumen total de orina en 24 horas superior a 2,5 L.
Las directrices de la AUA establecen que los pacientes con cálculos de ácido úrico o de calcio y niveles de ácido úrico urinario relativamente altos deben ser aconsejados de limitar la ingesta de proteínas animales no lácteas para ayudar a reducir la recurrencia de los cálculos.
CALCIO EN LA DIETA
El calcio en la dieta no debe restringirse más allá de lo normal (1.000-1.200 mg/día), a menos que esté específicamente indicado sobre la base de los resultados del análisis de orina de 24 horas. Los niveles de calcio en la orina son normales en muchos pacientes con cálculos de calcio. La reducción del calcio en la dieta de estos pacientes puede agravar la enfermedad de los cálculos porque se absorbe más oxalato en el tracto gastrointestinal en ausencia de suficiente calcio intestinal para unirse a él. El resultado es un aumento neto de la absorción de oxalato y de la hiperoxaluria, que tiende a aumentar la formación de nuevos cálculos renales en los pacientes con cálculos de oxalato de calcio. Los pacientes con cálculos de oxalato cálcico y niveles relativamente altos de oxalato en la orina deben considerar la posibilidad de limitar la ingesta de alimentos ricos en oxalato (por ejemplo, judías, bayas, verduras de color verde oscuro) y mantener un consumo normal de calcio.
Por ello a nuestros enfermos solicitamos un estudio exhaustivo del sedimento urinario con determinación de oxalatos, uratos, ácido úrico, calciuria, citrato urinario.
Según las directrices de la American Urologic Association (AUA), se recomienda lo siguiente
- A los pacientes con cálculos de calcio recurrentes y niveles de citrato urinario bajos o relativamente bajos se les debe ofrecer un tratamiento con citrato de potasio. Si los niveles de calcio en orina son elevados, pueden ofrecerse los diuréticos tiazídicos .
- El ácido acetohidroxámico debe ofrecerse a los pacientes con cálculos de estruvita residuales o recurrentes sólo después de haber agotado las opciones quirúrgicas.
- El alopurinol o la Colchicina no debe ofrecerse como tratamiento de primera línea a los pacientes con cálculos de ácido úrico, aunque puede ayudar. Habrá que disminuir el aporte proteico, de vísceras por lo ricas en purinas, embutidos, mariscos.
Para calmar el dolor, en ocasiones comparable al del parto, habrá que recurrir al Metamizol, Paracetamol, Tramadol o mezclas de Tramadol y Paracetamol, bajo estricto control médico.
Este es el caso de los cólicos de origen renal, que en ocasiones no están diagnosticados, y el enfermo atribuye sus dolencias a una enfermedad del aparato digestivo. Con la ayuda de Medscape, (Fast Five Quiz: Kidney Stones (Renal Calculi), Vecihi Batuman, MD, May 12, 2021) comentemos algunos puntos que pueden ayudar a médicos y enfermos.
Los pacientes con cálculos urinarios pueden manifestar dolor, infección o hematuria. En muchas ocasiones solo cursan al inicio de sus síntomas solo con dolor. La presentación típica de un paciente con cólico renal agudo es la aparición repentina de un dolor intenso que se origina en el flanco y se irradia hacia abajo y hacia delante. El dolor suele ir asociado, aunque no siempre, a hematuria microscópica, náuseas y vómitos. Es frecuente la sensibilidad en el ángulo costovertebral; este dolor puede desplazarse al cuadrante abdominal superior o inferior a medida que el cálculo ureteral migra distalmente. Este dolor en el cuadrante abdominal superior e inferior, más la presencia de nauseas y vómitos, justifica una consulta con un digestólogo con carácter de urgencia. Los pequeños cálculos no obstructivos en los riñones sólo causan síntomas ocasionalmente. Si están presentes, los síntomas suelen ser moderados y se controlan fácilmente. El paso de los cálculos al uréter con la consiguiente obstrucción aguda, la dilatación del tracto urinario proximal y el espasmo se asocian al clásico cólico renal.
Sin embargo, el resto de los hallazgos de la exploración no suelen ser destacables.
Los pacientes con cálculos renales de gran tamaño, conocidos como cálculos "staghorn", suelen ser relativamente asintomáticos. El término "staghorn" se refiere a la presencia de un cálculo renal ramificado que ocupa la pelvis renal y al menos un sistema calicial. Estos cálculos suelen manifestarse como infección y hematuria más que como dolor agudo.
La baja ingesta de líquidos (a menudo asociada a anomalías bioquímicas en la composición de la orina) con el consiguiente bajo volumen de producción de orina puede dar lugar a altas concentraciones de solutos formadores de cálculos en la orina. Este es un factor ambiental importante, si no el más importante, en la formación de cálculos renales. No se ha caracterizado la naturaleza exacta del daño o la disfunción tubular que conduce a la formación de cálculos.
Los cuatro tipos químicos principales de cálculos renales, que en conjunto se asocian a más de 20 etiologías subyacentes, son
- Cálculos de calcio, cálculos de estruvita (fosfato amónico de magnesio), cálculos de ácido úrico, cálculos de cistina
Numerosos medicamentos o sus metabolitos pueden precipitar en la orina, provocando la formación de cálculos. Entre ellos se encuentran los siguientes: Indinavir, Atazanavir, Guaifenesina, Triamtereno, Topiramato, Silicato (uso excesivo de antiácidos que contienen silicato de magnesio), Medicamentos a base de sulfas, incluyendo sulfasalazina, sulfadiazina, acetilsulfametoxazol, acetilsulfisoxazol y acetilsulfaguanidina, Ceftriaxona (raramente)
Los cálculos renales son frecuentes y se producen en 1 de cada 11 personas a lo largo de su vida; los hombres se ven afectados con el doble de frecuencia que las mujeres. La mayoría de los cálculos se forman en personas de 20 a 50 años.
El TAC abdominopélvico sin contraste es la prueba más sensible y fiable en la evaluación de los pacientes con cálculos renales; sin embargo, en algunas situaciones puede ser preferible la ecografía renal; en mi consulta recomiendo poco el TAC debido a que significa una gran radiación para el paciente (equivalente a 20 radiografías en ocasiones o más ) o un estudio con contraste, como la pielografía intravenosa.
TRATAMIENTO DIETÉTICO.
En casi todos los pacientes en los que se forman cálculos, se recomienda un aumento de la ingesta de líquidos y, por tanto, un aumento de la diuresis. Éste es probablemente el aspecto más importante de la profilaxis de los cálculos. Tradicionalmente, a los pacientes con nefrolitiasis recurrente se les ha indicado que beban ocho vasos de líquido al día para mantener una hidratación adecuada y disminuir la posibilidad de sobresaturación urinaria con sales formadoras de cálculos. El objetivo, en adultos, es un volumen total de orina en 24 horas superior a 2,5 L.
Las directrices de la AUA establecen que los pacientes con cálculos de ácido úrico o de calcio y niveles de ácido úrico urinario relativamente altos deben ser aconsejados de limitar la ingesta de proteínas animales no lácteas para ayudar a reducir la recurrencia de los cálculos.
CALCIO EN LA DIETA
El calcio en la dieta no debe restringirse más allá de lo normal (1.000-1.200 mg/día), a menos que esté específicamente indicado sobre la base de los resultados del análisis de orina de 24 horas. Los niveles de calcio en la orina son normales en muchos pacientes con cálculos de calcio. La reducción del calcio en la dieta de estos pacientes puede agravar la enfermedad de los cálculos porque se absorbe más oxalato en el tracto gastrointestinal en ausencia de suficiente calcio intestinal para unirse a él. El resultado es un aumento neto de la absorción de oxalato y de la hiperoxaluria, que tiende a aumentar la formación de nuevos cálculos renales en los pacientes con cálculos de oxalato de calcio. Los pacientes con cálculos de oxalato cálcico y niveles relativamente altos de oxalato en la orina deben considerar la posibilidad de limitar la ingesta de alimentos ricos en oxalato (por ejemplo, judías, bayas, verduras de color verde oscuro) y mantener un consumo normal de calcio.
Por ello a nuestros enfermos solicitamos un estudio exhaustivo del sedimento urinario con determinación de oxalatos, uratos, ácido úrico, calciuria, citrato urinario.
Según las directrices de la American Urologic Association (AUA), se recomienda lo siguiente
- A los pacientes con cálculos de calcio recurrentes y niveles de citrato urinario bajos o relativamente bajos se les debe ofrecer un tratamiento con citrato de potasio. Si los niveles de calcio en orina son elevados, pueden ofrecerse los diuréticos tiazídicos .
- El ácido acetohidroxámico debe ofrecerse a los pacientes con cálculos de estruvita residuales o recurrentes sólo después de haber agotado las opciones quirúrgicas.
- El alopurinol o la Colchicina no debe ofrecerse como tratamiento de primera línea a los pacientes con cálculos de ácido úrico, aunque puede ayudar. Habrá que disminuir el aporte proteico, de vísceras por lo ricas en purinas, embutidos, mariscos.
Para calmar el dolor, en ocasiones comparable al del parto, habrá que recurrir al Metamizol, Paracetamol, Tramadol o mezclas de Tramadol y Paracetamol, bajo estricto control médico.
