CELIAQUIA Y OSTEOPOROSIS. ABSORCION DE CALCIO

 23 agosto, 2016
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Todos los pediatras controlan el peso y la talla a niños y adolescentes entre otros prámetros somáticos, pero en una encuesta interna realizada en nuestro departamento, tan solo un 2% de pediatras, estudia la masa ósea de sus pacientes, parámetro muy importante pues similar a la  talla, la masa ósea que no se haya alcanzado a los 25 años (ver Fig. 1), ya no se alcanzará en el resto de la vida y predispondrá a estos niños y adolescentes a desarrollar una osteoporosis u osteopenia en edades posteriores de sus vidas, de muy difícil tratamiento.

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En algunos procesos patológicos, como la celiaquía o fibrosis quística, la  formación de una correcta masa ósea está aún más amenazada.

Os aconsejo leer el escrito adjunto que va beneficiar a vuestros hijos o pacientes.

ENFERMEDAD CELIACA Y MASA ÓSEA

La enfermedad celíaca o celiaquía es una enfermedad que tiene lugar en personas genéticamente predispuestas, por la que su sistema inmunológico cuando ingieren gluten ataca y daña el revestimiento del intestino delgado, entre otras acciones; es en esta parte superficial de las vellosidades del intestino, capa de enterocitos, donde tiene lugar la digestión y absorción de muchos nutrientes, entre ellos la vitamina D y el calcio, que luego pasarán al torrente sanguíneo. Cuando el revestimiento está dañado, esta capacidad para absorber nutrientes está disminuida.

Además la grasa no absorbida en el celiaco no tratado, reacciona con el  calcio de la  dieta formando jabones calcáreos que aún dificultan más la absorción del calcio.

Entre las posibles complicaciones de la enfermedad celíaca no tratada, o del celiaco que toma gluten, es la incapacidad para desarrollar una óptima masa ósea en los niños y en los adultos con pérdida de hueso, situaciones ambas que aumentan el riesgo de osteoporosis. El mejor tratamiento es seguir una dieta sin gluten.

Las madres celiacas deben controlar y procurar que sus niveles de vitamina D en el embarazo sean correctos. Teniendo en cuenta que la vitamina D es una vitamina liposoluble (con la A,E y K), que se absorbe con las grasas, el paciente celiaco no diagnosticado o bien el que no sigue bien la dieta, pierde más grasas por heces y con ellas pierde más vitamina D, lo que va a significar una masa ósea deficiente, osteoporosis en edades más avanzadas, además de los problemas señalados en párrafos anteriores (desarrollo neurocognitivo, inmunidad alterada..) inherentes a la deficiencia de vitamina D.

.¿QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS?

La osteoporosis es una condición en la cual los huesos se vuelven menos densas y más propensos a las fracturas. Las fracturas por osteoporosis producen dolor y discapacidad , las mujeres caucásicas posmenopáusicas tienen el riesgo más alto para la enfermedad,

La osteoporosis se conoce como la enfermedad silenciosa porque, si no se detecta puede progresar durante muchos años hasta que una fractura -síntoma ocurre. La formación de huesos sanos en la juventud ayuda a prevenir fracturas y osteoporosis en el futuro aunque, nunca es demasiado tarde para adoptar nuevos hábitos para la salud de los huesos.

La osteoporosis suele ser una complicación de la enfermedad celíaca no tratada, al estar dañada la parte superficial de las vellosidades intestinales o capa de enterocitos, el revestimiento del intestino delgado, donde tiene lugar la digestión y absorción de muchos nutrientes, entre ellos la vitamina D y el calcio. Además como hmepos señalado antes la la grasa no absorbida en el celiaco no tratado, reacciona con el  calcio de la  dieta formando jabones calcáreos que aún dificultan más la absorción del calcio.

Estrategias de para tratar la osteoporosis

Cuando los celiacos eliminan el gluten de su dieta se retablece la absorción normal de nutrientes por su intestino que se recupera a los pocos meses, aunque en pacientes adultos puede alcanzar hasta los 2 años. También se deben seguir otras normas aparte de la supresión del gluten, al igual que n  la población no celiaca,

Una dieta rica en calcio y vitamina D y bien equilibrada es importante para la salud de los huesos. Un exceso o déficit de grasas pueden influir en la absorción de calcio y vitamina D, así como una dieta rica en proteínas puede producir una acidosis metabólica discreta, contra la que lucha la economía tamponando esa acidosis liberando sales cálcicas, que decalcifican al hueso ya formado. Buenas fuentes de calcio incluyen los productos lácteos bajos en grasa, quesos, yogurt y alimentos y bebidas fortificadas con calcio. Los alimentos lácteos, con lactosa, son recomendados, ya que la lactosa aumenta la biodisponibilidad del calcio. Algunos suplementos ayudan a asegurar que las necesidades de calcio se cumplan, especialmente en personas con alergia a la leche probada; en estos casos se recomienda una ingesta diaria de calcio de 1.000 mg (miligramos) para los hombres y las mujeres hasta la edad de 50. Las mujeres mayores de 50 años y los hombres mayores de 70 años deben aumentar su consumo a 1.200 mg al día.

En la tabla 1 adjunta podemos ver los niveles de calcio de varios alimentos, recordando que los que contienen lactosa aseguran una mejor absorciòn del calcio.

Como orientación un vaso de 200 ml, de leche semidesntada puede contener unos 250 mg de calcio, cuya lactosa asegurará una mejor absorción. Las leches enriquecidas en calcio, pueden ser también útiles. Unos 500 ml de leche de vaca al día, asegura un 60 % de las necesidades de calcio

Al inicio de la dieta sin gluten, la actividad lactásica del intestino es baja, por la lesión del borde en cepillo donde radica la lactasa y otras disacaridasas ;por ello los primeros meses de dieta sin gluten hasta que se suponga recuperado el intestino es conveniente administrar una leche sin o baja en lactosa, y asegurar el aporte de calcio por otro lado. Las mediciones de gases hidrógeno, metano, CO2 en aire espirado tras administración de un vaso de leche de vaca, son convenientes para decidir el paso a la administración de leche con lactosa.

Como ya hemos dicho la vitamina D desempeña un papel importante en la absorción de calcio y salud ósea. :Personas en edad avanzada, sobre todo que viven encerradas en casa, en climas frios o bien que usan protectores solares fuertes, son con frecuencia deficientes en vitamina D y deberían tomar de 600 a 800 unidades internacionaloes diarias de Vitamina D 25- hidroxilada

Por todo ello se debe controlar la evolución de la masa ósea, y si de entrada es baja, en niños, se debe asegurar una correcta administración de leche con lactosa, 500 ml al dia,  con la vitamina D adecuada, se be determinar con regularidad la masa ósea, para asegurar que el pico de masa ósea a los 25 años sea lo más alto posible que permita su constitución genética. Por ello en el niño es mejor usar métodos que no entrañen una irradiación, como la Osteosonografia o Bioimpedancia, que pueden repetirse con cierta frecuencia sin ninguna contraindicación ni irradiación; no es conveniente recurrir y repetir las mediciones de masa òsea por el método Dual X Ray densitometry (DEXA Scan) , que supone una mínima irradiación pero irradiación al fin y al cabo en zonas sobre la cabeza femoral o 5ª vértebra lumbar, cerca de las gónadas inmaduras que albergan el DNA famliar ; la protección con plomo no es factible por la proximidad de las zonas a explorar. En el adulto, la Dual X Ray densitometry (DEXA Scan) puede aplicarse y no entraña contraindicaciones si no se repite con mucha frecuencia. El niño adulto que no recupera la masa ósea, puede significar que no sigue bien la dieta sin gluten.

En la Tabla 2 hallaremos los factores controlables e incontrolables en la etiología de la osteoporosis

Algunas medicaciones que estén exentas de gluten, pueden ser útiles en adultos con osteoporosis como los bifosfonatos, agonistas y antagonistas de estrógenos ,los conocidos como “moduladores de los receptores selectivos de estrógenos”, calcitonina, hormona paratiroidea, terapia con estrógenos, entre otras medidas (NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases ~ National

FIG. 1: esquema de la evolución de la masa ósea con la edad; el máximo de masa ósea se alcanza a los 25 años; los niños y adolescentes que evolucionan por la parte superior de la curva nunca alcanzan la zona de fractura en edades avanzadas.

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CONCLUSIÓN:

Un niño o adulto celiacos, con una dieta sin gluten bien equilibrada, no tienen ningún riesgo de sufrir una masa ósea deficiente, pasados, los primeros meses de dieta sin gluten (5).

Son aconsejables controles de masa ósea por un procedimiento que no recurra a la radiación, sobre todo en niños, hasta que la masa ósea sea la correcta.

Los pacientes celiacos sean niños o adultos, que sigan bien la dieta sin gluten, no deben recibir dosis superiores de vitamina D ni de calcio, que los de similar edad no celiacos.

REFERENCIAS: 1.- Masa ósea: www.ramontormo.com. Ramon Tormo, Celiaquia i malalties òssies. Celíacos, 3, primavera-estiu, pag. 26, 2016

2 .- Megan Brooks, Neurology, on line 20 de noviembre 2014),Neurocognitive problems and vitamine D

3 .- Prue H. Hart, PhD, del Instituto Teletón Niños de la Universidad de Australia Occidental, y colegas artículo en línea el 15 de diciembre en la revista Pediatrics.

4.- Diana Phillips el 15 de diciembre de 2014 on line , www.ramontormo.com: Concentración de vitamina D en madres y efecto en su descendencia a largo plazo.

5.- Dr Philip Riches, Consultant Rheumatologist and Honorary Senior Lecturer at the University of Edinburgh, discusses osteoporosis in people with coeliac disease.

 

Raciones de alimento Cantidad de la ración Calcio
Leche descremada 200 ml 248 mg
Leche semidescremada 200 ml 244 mg
Leche de soja 200 ml 240 mg (baja biodisponibilidad)
Dsardinas en lata con espina ½ lata, 42 gr sin salsa 230 mg
Queso Cheddar 30 gr 220 mg
Queso fresco 2x 4 gr, tarrina 140 mg
Tarrina de yogurt de soja 100 gr 120, mg (baja biodisponibilidad)
Col rizada 3 cucharadas soperas (80g) 120 mg (baja biodisponibilidad)
Judías cocidas ½ bote 105 mg
Judías rojas 120 gr 85 mg
Higos secos 30 gr 75 mg
Naranja 1 unidad 70 mg
Almendras 30 gr 70 mg
Pan sin gluten 2 rebanadas 70 mg
Brócoli 3 cucharadas soperas (80 gr) 32 mg
Albaricoques secos 30 gr 30 mg
TABLA 1:  contenido en calcio de los alimentos más usuales La cantidad que se pueda absorber depende de muchos factores Depende de otros factores como vitamina D, fibra ..
Factores incontrolables de osteoporosis Factores controlables de osteoporosis
Historia clínica personal de fracturas de adulto Fumador/a
Historia frecuente de fracturas en pariente de primer grado Poco peso
Raza blanca Poca ingesta de calcio a lo largo de la vida
Edad avanzada Alcoholismo
Sexo femenino Escasa visión apesar de adecuada corrección
Demencia Caídas frecuentes
Poca salud, fragilidad Poca actividad física
Deficiencia de estrógenos (menopausia precoz, ovariectomía bilateral, amenorrea premenopáusica prolongada
TABLA 2. Factores controlables e incontrolables de osteoporosis
De Osteoporosis: A Bare Bones Guide to Diagnosis and Management
Namrata Singh, MD; Steven N Berney, MD  
   JPGN, August 19, 2016 (6)

 

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