DOLOR ABDOMINAL

Hemos hablado en páginas anteriores de esta web sobre las múltiples causas de dolor abdominal como las inducidas por intolerancias alimentarias, enfermedad celIaca, anomalías anatómicas del aparato digestivo, parásitos como el Anisakis, esofagitis eosinofílicas, alergia a ácaros u otras alergias, infecciones bacterianas como el  Helicobacter pylori , vólvulos, torsiones de ovario, apendicitis retrocecales….pero no hemos comentado las pancreatitis crónicas, más raras pero presentes.

Entresaco a continuación lo último publicado  citado por Medscape, Curr Opin Gastroenterol y publicado en el JPGHN del mes de octubre pasado.

LA PANCREATITIS CRÓNICA .Walter G. Parque.Curr Opin Gastroenterol. 2016; 32 (5): 415-421..

Introducción

La pancreatitis crónica se caracteriza por la inflamación y la fibrosis progresiva del páncreas. Debido a la variada etiología es difícil señalar las diferentes presentaciones clínicas. La baja correlación entre el posible diagnóstico según las pruebas de imagen, con las pruebas funcionales, síntomas clínicos y la dificultad en conseguir de una forma bien tolerada y además fiable de tejido pancreático, junto con la baja frecuencia de esta enfermedad, suponen una barrera importante para el progreso en el tratamiento y la investigación.  A pesar de ello se han conseguido avances que nos dan ciertan esperanza en conseguir mejores diagnósticos y tratamiento.

Hallazgos recientes:

• Una mutación genética en niños que predispone al desarrollo de una pancreatitis se identificó en el 67% de los casos de pancreatitis crónica pediátrica.
• Un nuevo gen de susceptibilidad que implica un alelo híbrido está asociado con pancreatitis crónica idiopática.
• Los grupos sanguíneos ABO del tipo B y el estado no secretor FUT2 se asocia con hiperlipasemia asintomática y pancreatitis crónica.
• El consumo de alcohol afecta la actividad del gen “Fibrosis quística regulador de la conductancia transmembrana, CFTR “ , que conduce a la disminución de la secreción de bicarbonato y los pacientes susceptibles a mutaciones del gen CFTR pueden desarrollar pancreatitis clínica. Esto nos hace pensar si los afectos de Fibrosis quística de páncreas, pueden ser más sensibles al alcohol.
• Los imágenes por Tomografia Axial Computorizada (TAC) en la pancreatitis crónica, no guardan buena correlación con los patrones de dolor.
• Las imágenes por endoscopia con ultrasonidos,no guardan buena correlacion con la fibrosis.
• Células epiteliales circulantes, se encuentran en la pancreatitis crónica  pero no en voluntarios sanos.
• El tratamiento quirúrgico es mejor que el endoscópico, calmando el dolor durante más de 5 años. La colocación repetitiva de dilatadores del conducto pancreático(“stent”) y el uso crónico de narcóticos son predictores preoperatorios de  mala evolución tras la pancreatectomía total con autotrasplante de células insulares
• Junto al CFTR se han descfrito otros genes involucrados: el gen tripsinógeno catiónico (protesa serina 1 o PRSS1 ( Nobutomo Saito, Mitsuyoshi Suzuki. et a.JPGN, 62, 4, october 2016)), el gen inhibidor de la proteasa (Kazal tipi 1 o SPINK 1 y el de la quimotripsina C (CTRC).
• Datos recientes han demostrado una alta prevalencia de mutaciones genéticas en pacientes pediátricos con pancreatitis; en el 2013 el gen de la carboxipeptidasa 1  se asoció  a un aumento del riesgo de contraer  una  pancreatitis en niños por debajo de 10 años, más bien por alteración del retículo endoplásmico que por elevada actividad de la tripsina.
• Otra nueva mutación de susceptibilidad, separada de la vía de la proteasa, es la de un alelo híbrido entre lipasa éster carboxilo (CEL) y su pseudogen vecino (CELP). Descrito por Fjeld et al los pacientes con esta mutación muestran una disminución de la actividad lipolítica por alteración de la secreción de lipasa, aumento de la acumulación intracelular de la lipasa y autofagia inducida. Encontraron esta mutación en una mayor proporción de casos con pancreatitis crónica no alcohólica (14,1 frente a 1,0%) .
• Enfermos con pancreatitis hereditaria debido a mutaciones del gen PRSS1 o con pancretitis recurrentes debido a la mutació del gen SPINK1  pueden desarrollar más tarde una insuficiencia pancreática exocrina junto con diabetes; constituyen también un grupo de alto riesgo de sufrir  cáncer de páncreas. En pacientes pediátricos, un tratamiento precoz puede reducir la posibilidad de desarollar en el futuro diabetes o cáncer secundario a la pancreatitis.
• La gran mayoría de los pacientes que abusan del alcohol no desarrollan una pancreatitis crónica. Por lo tanto, se cree que existe una mutación de susceptibilidad subyacente en pacientes con pancreatitis crónica alcohólica. En una serie de experimentos, Maleth et al. vincularon la funcion del gen CFTR con el consumo de alcohol en la pancreatitis, mostrando que las concentraciones de cloruro en el sudor aumentan en pacientes con pancreatitis aguda alcohólica en comparación con voluntarios sanos normales. El consumo de alcohol puede perjudicar la actividad del gen CFTR que conduce a la disminución de la secreción de bicarbonato. Aunque los pacientes con la actividad CFTR normal, tienen reservas compensatorias para este efecto por el alcohol, los pacientes con alteración de la actividad CFTR pueden desarrollar pancreatitis clínica.  Este estudio relaciona muy bien las mutaciones genéticas de susceptibilidad a factores ambientales en las causas de pancreatitis crónica.
• Hay otros trabajos que han demostrado la importancia de eventos de conversión de genes que conducen a fenotipos similares a las variantes de mutaciones genéticas establecidas en PRSS1. Una validación GWAS de la pancreatitis crónica confirmó un efecto protector de un PRSS1-PRSS2 SNP, y un mayor riesgo de variantes de la CLDN2 loci -MORC2 en la pancreatitis crónica alcohólica.
• La pancreatitis autoinmune: Aunque existen dos tipos de pancreatitis autoinmune (AIP) definido por consenso internacional, se ha propuesto que el tipo idiopático 2 AIP sea designado únicamente pancreatitis crónica (PICD) debido a las diferencias en la histología y la fisiopatología. Para apoyar esta idea, un estudio realizado por Mitsuyama et al. demostró que la acumulación de neutrófilos se eleva de forma única en los conductos pancreáticos inter-lobular en  la PICD y que esta correlacionado con expresiones elevadas de proteína quimiotáctica granulocítica 2. Los biomarcadores para diferenciar el tipo 1 AIP son necesarios. Un pequeño estudio exploratorio de micro ARN sérico halló una regulación al alza de miR-150-5p y miR-30-3p identificada en el tipo 1 AIP cuando se compara con pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, y controles sanos. En otro estudio, de la prohibitina, un gen asociado con varias funciones incluyendo la función mitocondrial y la modulación de la transcripción, se identificó como un posible autoantigeno.
• En niños anomalías anatómica congénitas como el Pancreas Divisum o traumatismos pueden estar implicados en la etiología de la pancreatitis.

TRATAMIENTOS MÉDICOS

El beneficio de los antioxidantes en el tratamiento del dolor no está claro. Talukdar et al. han planteado la hipótesis de que la selección y las dosis de antioxidantes no apropiados son responsables de los resultados dudosos. Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis que se centró en ocho estudios que utilizaron metionina debido a su papel en la donación de fracciones de metilo para mantener la vía de transulfuración acinar. A pesar de que se mantuvo la heterogeneidad significativa, se informó de una reducción significativa de la puntuación del dolor. Esto puede dar lugar a nuevos ensayos clínicos con antioxidantes.

Se necesitan ensayos que se centren en analgésicos no opioides para aliviar el dolor.  Juel y col. describen un ensayo doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado clínico de 40 pacientes con pancreatitis crónica tratados con  S-ketamina frente a placebo durante 4 semanas. La S-ketamina es un anestésico utilizado desde la década de 1960 con efectos antihiperalgésicos. Con un N-metil-D-aspartato (NMDA) antagonista de los receptores, se puede tratar la sensibilización central al  dolor crónico.

Con el aumento de los datos conocidos  del microbioma en la salud y la enfermedad pancreática, Rammohan et al. realizaron un ensayo simple ciego, controlado con placebo, con simbióticos (prebióticos y probióticos) en 75 pacientes sometidos a un procedimiento de Frey en la pancreatitis crónica calcificada dolorosa para prevenir complicaciones infecciosas postoperatorias. Los pacientes tomaron el   tratamiento o placebo pastillas tres veces al día, comenzando 5 días antes de la cirugía hasta 10 días después de la cirugía. El grupo de  tratamiento (N = 39) tenía una tasa más baja postoperatoria infecciosa (12,8 frente a 39%; p <0,05) que el placebo (N = 36). [36] .

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Estarían indicados cuando el tratamiento médico  es insuficiente para evitar la progresión de la pancreatitis y la supresión del dolor.

Por endoscopia se puede intentar la colocación  de un stent, o dilatador  o realizar extirpaciones; la cirugía parece ser superior para disminuir el dolor  a los procedimientos endocóscópicos

Otras opciones quirúrgicas se basan en la resección del duodeno con conservación de la cabeza del páncreas o la pancreático duodenectomía con preservación del píloro. Los resultadoos de la extirpación del páncres sin tocar la cabeza ni el duodeno dan a la larga mejores resultados  (Am Surg 2015; 81:909–914)