Dolor abdominal de causa no digestiva

 30 julio, 2016
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El dolor abdominal sigue siendo un motivo de consulta muy frecuente en niños, adolescentes, adultos/as…

Motivo de preocupación por posibles pancreatitis, cólicos bilares, apendicitis, torsiones de ovario, invaginaciones, malrotaciones intestinales, diverticultis perforadas o no, enfermedad de Crohn, celiaquíaImagen1,colitis ulc.…etc… ..

Muchas acaban en manos de gastroenterólogos, digestólogos.

Afortunadamente las pruebas exploratorias complementarias nos ayudan mucho..ecografias, tránsitos intestinales, TAC..RM ..etc..

Pero  ¿qué hacer cuando todas estas pruebas son normales, pero el o la paciente o el niño o niña  se sigue quejando de dolor abdominal?.

Veamos lo que nos dice el Dr David Johnson, referido a una joven paciente, pero puede ser aplicado a niños/as, adolescentes..etc..

Ya hablé hace unas semanas sobre este tema, pero creo que vale la pena insistir en él.

«Hola. Soy el Dr. David Johnson, profesor de medicina y jefe de gastroenterología en la Escuela de Medicina de Virginia Oriental, en Norfolk, Virginia. Bienvenido de nuevo a otra entrega de GI Preocupaciones comunes -, MedScape.
Hoy quiero hablar  acerca de dolor abdominal sin causa aparente.
Gastroenterólogos y otros médicos a menudo ven pacientes con dolor abdominal por razones diversas. Muchas veces no se encuentra la explicación que conduciría necesariamente al diagnóstico, y se apunta en varias direcciones, dando palos de ciego sin una explicación coherente o se abandona al paciente a su suerte.
Permítanme comenzar comentando un caso.

Hace poco visité a una mujer de 34 años de edad que había estado en Urgencias dos veces en el mes anterror

Narraba un dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, punzante ocurrido durante un viaje reciente a Europa. Estaba acompañada por su marido e hijo, dolor que repitió con frecuencia. En ocasiones. Decía, era como una puñalada, posicional, mejorando con el decúbito (posición horizontal), nunca agravado por las comidas,  persistente y empeorando a lo largo del viaje.

Cuando regresó a los Estados Unidos, el dolor era nocturno, severo, acudiendo a Urgencias del hospital. No se le practicó un examen físico correcto, pero un TAC (tomografía axial computorizada) fue nrmal, no revelando ninguna patología. Se la envió a cirugía por un posible cólico de origen biliar; una ecografía abdominal y otras tomografías fueron normales, siendo remitida a su médico de cabecera.

Repitió otro episodio de dolor abdominal, por lo que que regresó a Urgencias, donde se repitió otra tomografía axial, y se recomendó ser visitada por un gastroenterólogo, acudiendo entonces a nuestro servicio por lo que pude visitar a esta joven señora.

Entresacamos de la historia, que el dolor le acaeció cuando hacía maletas, inclinándose, haciendo pivotar la mochila  de un lugar a otro y llevando a su hijo apoyado en la parte derecha de su cadera, además de estar en posiciones diversas no habituales durante aquella semana de viaje cuando el dolor se inició.

Con esto en mente, empecé a pensar en lo que potencialmente podría ser la causa de un tipo de dolor no gastrointestinal. Cuando la examiné, me pareció que uno de los puntos sensibles estaba en el cuadrante superior derecho del abdomen. Con un cambio de posición y flexionando el cuello hacia adelante, el dolor se hizo mucho más evidente, por lo que le dije que el dolor era de origen musculoesquelético.

El signo Carnett: Una herramienta de 90 años

¿Por qué fui capaz de decirle tal cosa?
 Me remonto a algo que se llama el signo de Carnett, que fue descrito por primera vez por el Dr. John Carnett en 1926. Básicamente, consiste en un hallazgo físico en el que en el examen abdominal, se encuentra el punto de máxima sensibilidad, de máximo dolor.  La forma en que el Dr. Carnett lo describió inicialmente fue colocando sus manos en ese punto de máxima sensibilidad, los pacientes debían cruzar los brazos e intentar sentarse. Si ese dolor empeoraba, era mucho más compatible con un dolor músculo-esquelético en lugar de un origen intra-abdominal.1574R-018908
A veces es difícil conseguir que se se sienten rapidamente los pacientes por lo que yo hago en cambio, es localizar el punto de máximo dolor, les hago flexionar su cuello hacia arriba, y luego tratar de levantar sus hombros fuera de la mesa. Básicamente, hago lo mismo qeue Carnett, fuerzo y extiendo la vaina del recto y los oblicuos laterales,  quedando en tensión los músculos abdominales. Si el dolor aumenta, es mucho más probable y compatible con un origen musculoesquelético, lo mismo que afirmó el Dr. Carnett en 1926.

¿Como funciona esto?

La forma en que lo explico a mis pacientes es que si se está empujando hacia abajo en su abdomen y experimenta un dolor intraabdominal,  tiene que empujar a través de los músculos para llegar a la cavidad intraabdominal. Cuando se contraen  es como si se  estuviera “poniendo un  techo en la casa” les digo.  Eleve los músculos abdominales y quite la mano que explora fuera de la cavidad peritoneal y póngala en el músculo.  Si el músculo ya está dolorido y forzado, aún se vuelverá más doloroso.
Este es  un gran hallazgo de la exploración física y algo que se puede hacer muy fácilmente y una gran ventaja comparado con una tomografía computarizada, de unos  $ 1000 y sin ninguna exposición a la radiación, lo que sí sufrió  dos veces mi paciente. Las tomografías computarizadas a veces son derrotadas por una buena historia del paciente y una buena exploración física

Localización de un diagnóstico correcto

Cuando hago el diagnóstico, tengo que explicar al paciente por qué tiene ese dolor.
En la historia de nuestra paciente, estaba bastante claro que había hecho movimientos en el transcurso de la semana durante su viaje,  con torsión de la musculatura abdominal.
Sin embargo, lo que veo en muchos de los pacientes es que con la edad pierden altura vertical. A medida que la altura vertical disminuye, sus músculos abdominales pierden tono. A menudo les hago dar la vuelta y mirar su pelvis. Esto me permite inspeccionar su equilibrio pélvico, el borde de la pelvis. A veces se aprecia una ligera inclinación, una discrepancia longitud de las piernas que se produce por cualquier razón ; pueden tener una escoliosis leve o cifosis, y esta alteración de la altura o inclinación de la pelvis puede afectar el funcionamiemto de los músculos abdominales.
Es posible que necesiten un fisioterapeuta por una dismetría o para proceder a elevación del talón, con  ejercicios que permiten  relajación, estiramientos y fortalecimiento del músculo.
Lo que no se puede hacer es simplemente quitarse el paciente de encima y decir que el dolor no es gastrointestinal, que es lo que el cirujano hizo. No podemos dejar a estos pacientes en la estacada. En estos pacientes, tenemos que recordar y utilizar el signo de Carnett, que es una gran herramienta física.
Cuando se halle ante un dolor musculoesquelético, busque la posible etiología de manera que pueda sugerir posibles pasos a seguir por el paciente.
Muchos de estos pacientes responden a calor local. Si se puede entender la causalidad, a continuación, puede hacer referencia a un entrenador personal o un fisioterapeuta.
También se puede recurrir a  inyecciones. Hay algunos datos que indican que la inyección local de esteroides o la aplicación tópica de capsaicina o lidocaína pueden ser de ayuda.
Hacer una buena historia y un buen examen físico, no necesariamente tiene que incluir una tomografía computarizada. Se trata de un enfoque de vuelta a lo básico como se nos enseñó hace mucho tiempo en nuestra formación inicial: examinar a los paciente, hablar con ellos y escucharlos. Recuerde a Carnett la próxima vez que tenga un paciente con dolor abdominal, y espero que sea muy útil para usted. Le garantizo que va a ser una de esas pautas que usted va a poner en su saquito de buenas medidas y lo va a mantener allí durante mucho tiempo cuando evalúe un dolor abdominal.
Traductor de Google para empresas:Google Translator ToolkitTraductor de sitios webGlobal Market Finder; correcciones del Dr Tormo

Suggested Reading

Carnett JB. Intercostal neuralgia as a cause of abdominal pain and tenderness. Surg Gynecol Obstet. 1926;42:625-632.

Greenbaum DS, Joseph JG. Abdominal wall tenderness test. Lancet. 1991;337:1606-1607.

Johnson DA. Value of the lost art of a good history and physical exam. Clin Traslat Gastro. 2016;7:e136.

 

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